双相障碍课件详解

双相障碍双相障碍（BPD）的概念•临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁正常环性环性心双相情感双相情感情感变化人格境障碍障碍II型障碍I型正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990躁狂状态•临床症状心境高涨思维奔逸精神运动性兴奋躁狂发作•诊断标准：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。•【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：•(1)注意力不集中或随境转移；•(2)语量增多；•(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；•(4)自我评价过高或夸大；•(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；•(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；•(7)睡眠需要减少；•(8)性欲亢进。•【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。•【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；•(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。•【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂抑郁状态•临床症状抑郁心境思维迟缓言语动作减少抑郁发作•诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。•【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：•(1)兴趣丧失、无愉快感；•(2)精力减退或疲乏感；•(3)精神运动性迟滞或激越；•(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；•(5)联想困难或自觉思考能力下降；•(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；•(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；•(8)食欲降低或体重明显减轻；•(9)性欲减退。•【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。•【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。•(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【•排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。双相障碍的流行概况•国外双相障碍流行状况：–西方发达国家20世纪70～80年代，双相障碍终生患病率为3.0％～3.4％，–90年代则上升到5.5％～7.8％(Angst，1999)。–Goodwin等(1990)报道•双相I型患病率为1％，•双相I型与Ⅱ型合并为3％，•若再加上环性心境障碍则超过4％。双相障碍的流行概况•国外双相障碍流行状况：–首次多为抑郁发作。–男女性别间患病率相近。–25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％自杀身亡。–约40％的患者同时合并有物质依赖双相障碍的流行概况•中国双相障碍流行情况：–缺乏系统的调查。–中国内地12地区(1982)协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042％(包括仅有躁狂发作者)，–台湾省(1982—1987)在0.7％～1.6％之间，–香港特区(1993)男性为1.5％、女性为1.6％。国内外双相障碍的防治现状•来自欧美国家的统计资料(Lewis，2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，–经过平均8年才能得到确诊；•现症双相障碍病人中，–有69％的患者曾被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。国内外双相障碍的防治现状•来自美国的统计调查(Lish等，1994)发现–双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，–50％以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗，–其中36％甚至长达10年以上未接受治疗。双相障碍的主要危险因素•遗传是双相障碍最为主要的危险因素。–双相障碍具有明显的家族聚集性，–其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，–但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。双相障碍的主要危险因素•遗传是双相障碍最为主要的危险因素。–家系研究发现，双相I型障碍先证者的一级亲属患双相I型障碍者，较对照人群高8～18倍。–约半数双相I型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。双相障碍的主要危险因素遗传是双相障碍最为主要的危险因素。–父母中若一方患有双相I型障碍，其子女患心境障碍的机率约为25％；–若父母双方均患有双相I型障碍，其子女患心境障碍的机率达50％～75％。–单卵双生子双相I型障碍的同病率达33％～90％，–双卵双生子约5％～25％。双相障碍的其他危险因素•年龄–双相I型的平均发病年龄为18岁，–双相Ⅱ型平均约为21.7岁(Burke等，1990)。–大多数患者初发年龄在20～30岁之间–也有人认为年龄在15～19岁(weissman等，1988)。•性别•婚姻•季节•人格•社会心理双相障碍的神经生物学机制•神经生物化学因素–5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切–多巴胺系统–乙酰胆碱与去甲肾上腺素双相障碍的神经生物学机制•神经内分泌•第二信使平衡失调CCMD-3和ICD-10双相障碍的临床分型临床亚型目前主要临床相双相障碍目前为轻躁狂轻躁狂目前为无精神病性症状的躁狂躁狂目前为有精神病性症状的躁狂躁狂伴目前为轻抑郁轻抑郁目前为无精神病性症状的抑郁抑郁目前为有精神病性症状的抑郁抑郁伴目前为混合性发作躁狂抑郁混合/转换目前为快速循环发作躁狂/抑郁环性心境障碍轻度高涨/低落持续≥2年轻度高涨/低落DSM-Ⅳ双相障碍的亚型分类临床亚型本次发作以往发作双相I型障碍•单次躁狂发作躁狂无•最近为轻躁狂发作轻躁狂躁狂／混合•最近为躁狂发作躁狂抑郁／躁狂／混合•最近为混合发作混合抑郁／躁狂馄台•最近为抑郁发作抑郁躁狂／混合双相Ⅱ型发作抑郁／轻躁狂抑郁／轻躁狂环性心境障碍未达症状标准的躁狂／抑郁症状交替无快速循环•快速循环：–频繁发作≧4次/年–见于BPDⅠ和BPDⅡ，约占双相的10－30％–女性较多，约＞4％，因D而住院较多–锂盐疗效较差，预后差–晚发者的快速与应激、物质依赖、甲低、药物有关–抗抑郁药可诱发，约33－50％，称为心境不稳定型；停药可能终止循环，但可能代之以严重抑郁发作，治疗较棘手。•超快速：每月发作，持续一周或不足一周。•超超快速：一天之中M和D症状频繁出现混合状态•混合状态（心境恶劣M，不亚于快M）–混合性发作指发作时躁狂和抑郁症状混合或(在数小时内)迅速交替持续2周以上，患病率平均30％，锂盐发应差，预后差。双相情感障碍特点•高复发率、高致残和死亡率，–25－50％未遂自杀，–11－19％自杀身亡;•高同病率：40%BPD患者合并–酒或物质依赖。–人格障碍、–惊恐障碍、–社交恐怖等。•症状多而复杂（M.D症状及及精神病性症状）双相情感障碍特点•自然病程–躁狂或混合性发作约数周至数月，平均约3个月–抑郁发作约6－12个月，平均9个月–20％～30％的双相I型和15％的双相Ⅱ型患者持续存在情绪不稳–10%可转为慢性病程.双相情感障碍特点•发作方式的复杂性–90%以上为反复发作，终生平均发作9次，平均每年0.5次–青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似–随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多–间歇交替发作：快速循环发作（RC）：自发或诱发近期与远期预后•近期复发率–1年内50%–5年内90%•远期预后–反复发作70-95%–转慢性10%–自杀死亡5-15%–康复15%–1/3BP-I者有残缺症状及社会功能损害预后•长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。•I型障碍：–1／3有慢性症状和明显的社会功能缺损。–只有躁狂发作比有抑郁发作者预后好，–混合发作或快速循环型的预后更差。–预后不良：病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁残留和男性；–预后较好：躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者。其他预后不良因素•诊断错误与延误•治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当•症状严重对心境稳定剂反应不好•发作未完全缓解•发作时间过长，间歇期太短BPD的诊断和鉴别双相情感障碍精神分裂症分裂情感障碍偏执性精神病单相抑郁双相障碍临床诊断中存在的问题•诊断率过低–中国：20世纪80年代前：11-40%误诊为分裂症。–国外：•确诊平均经过8年•69%BPD患者曾被误诊为Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖•40%双相抑郁被误为单相抑郁•37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁漏诊、误诊的后果•自杀：25－50％的患者有自杀企图，•导致不恰当的治疗；从而引起：诱发躁狂、快速循环、诱发抑郁、恶化病程；•增加治疗难度。较高的躯体患病率和死亡率；•严重损害生活质量；•躁狂症状带来经济和社会灾难性的后果；•导致离婚率增加（比普通人群高3倍）；治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化综合治疗原则•应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。•其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。长期治疗原则•由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。•因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。长期治疗原则－急性治疗期•此期治疗目的是控制症状、缩短病程。•一般情况下6～8周可达到此目的。长期治疗原则－巩固治疗期•目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。•一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。•一般巩固治疗时间为：抑郁发作4～6个月，躁狂或混合性发作2～3个月。长期治疗原则－维持治疗期•目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。•使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。•维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年后。再边观察边减少药物剂量，逐渐停药。患者和家属共同参与治疗原则•由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。治疗策略•1、决定治疗场所A、住院治疗：–急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，–依从性不良，–不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，–伴有明显精神病症状，–药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，–伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，–老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。B、门诊治疗：–病情许可、且能依从治疗，–或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；–经住院治疗已完全缓解1个月以上者；–已处于维持治疗阶段者。治疗策略•2、决定治疗方案：不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。•3、调整治疗方案–疗效评估–调整治疗•如疗效不满意，需寻找原因。•其一，治疗方案以外的原因。•其二，治疗方案有关的因素。药物治疗的原则•1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主。•2、根据病情需要，及时联合用药：–心境稳定剂联用，–心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。药物相互作用•碳酸锂与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。•丙戊酸与氟哌啶醇及噻吨类、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药可降低丙戊酸的效应。•卡马西平与–氟哌啶醇，降