下肢动脉硬化闭塞症介入治疗分解

下肢动脉硬化闭塞症介入治疗南平市第一医院心内科叶家城北美3000万患者，高危人群发病率20-30%北京西欧60岁以上人群发病率20%外周动脉疾病严重威胁人类健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308动脉粥样硬化的全身表现下肢动脉硬化疾病颈动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化下肢动脉硬化闭塞症的临床表现无症状型间歇跛行严重肢体缺血急性肢体缺血（二）下肢动脉硬化疾病的体征1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1s，表浅静脉充盈的时间＞15s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。（三）辅助检查踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）趾肱指数（toebranchindex,TBI）超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）介入治疗概况（一）下肢动脉硬化闭塞性疾病，是一种严重危害人民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病，尤其是表现为静息痛、溃疡、坏疽的重症肢体缺血(criticallimbischemia,CLI)。其治疗目标就是要尽可能恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体的目的。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，以经皮血管腔内成形术（percutaneoustransluminalangioplasty,PTA）为代表的血管腔内技术日益成熟，在PAD治疗方面应用日趋广泛，也由此带来了PAD治疗理念和方法上的一系列变化。介入治疗概况（二）腔内治疗自1964年Dotter和Judkins首先提出以来，经近50年在腔内技术、材料、成像设备等方面的发展，已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要或首选治疗手段。。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存病的患者，因下肢动脉硬化闭塞性疾病患者伴有心、脑血管疾病的比例可高达40%～60%，常无法耐受创伤相对更大的麻醉和传统手术。更重要的是，目前治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的理念已从单纯追求血管通畅率发展为更加注重症状改善率和保肢率，因为后者才是治疗的根本目的。介入治疗概况（三）在以往备受争议的股浅动脉（superficialfemoralartery,SFA）长段闭塞性病变和膝下动脉（belowtheknee,BTK）闭塞性病变的治疗选择方面，越来越多的成功经验表明，腔内治疗不仅在技术上可行，疗效也是令人满意的，缓解疼痛、促进溃疡愈合等近期效果十分明显。尽管其远期通畅率尚不如旁路手术，但保肢率两者并无明显差异。因此，对大多数下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，尤其是高龄、高危的CLI患者都应尽可能地先作腔内治疗的尝试，这是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。介入治疗方法手术均于DSA室进行。1%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺股动脉（或腘动脉）,根据病变的部位选择穿刺方向。（1）髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺,髂外动脉闭塞选择对侧逆行穿刺，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉,行腹主动脉及双侧髂动脉造影,确定狭窄范围和长度。（2）股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺，经导管鞘注入适量造影剂造影，了解病变部位及程度。（3）对于慢性完全闭塞病变，有时需要多点穿刺，可以提高通过率，常用途径：经对侧翻山、经上肢入路、经膕动脉入路（需要在超声引导下）穿刺成功后，用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段,然后跟入球囊扩张导管至闭塞段,使动脉狭窄部位得以予扩张，然后,选择适当的支架置入。支架植入后再行造影观察病变血管的血流情况。支架多选用自膨式支架。手术结束后拔出导管鞘，穿刺点局部予以加压包扎。术后保持穿刺侧肢体伸直24小时。介入治疗并发症穿刺部位并发症：包括出血、血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%～8%。急性下肢动脉血栓形成（1%～7%）或动脉栓塞（5%）动脉破裂或穿孔动脉痉挛动脉夹层肢体再灌注损伤再狭窄、闭塞药物治疗抗血小板药物：拜阿司匹灵、氢氯吡格雷、西洛他唑等他汀类药物：阿托伐他汀、氟伐他汀等扩血管药物：已酮可可碱、前列地尔、贝前列腺素、罂粟碱等抗凝药物：华法令、低分子肝素等典型病例术前术后