心梗使用IABP查房(1)

2018.6.13心肌梗死使用IABP辅助循环治疗护理查房2病史汇报3IABP介绍4IABP术后及拔管后护理1心肌梗死定义CONTENTS急性心肌梗死的定义是指冠状动脉在病变的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的缺血导致坏死。疼痛：最先出现，持续时间长。1先兆：50％-81.2％患者在发病前数日有乏力胸部不适活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油效果差，应警惕心梗的可能。临床表现2全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快等全身症状胃肠道症状：疼痛剧烈时常常伴有恶心、呕吐和上腹部胀痛，重症者有呃逆。心律失常：多发生在起病1-2天，以24小时内最常见。低血压和休克：多在起病后数小时至数日内发生，主要是心源性坏死。心力衰竭：主要左心衰，可在起病最初几天发生。临床表现基本情况患者钟某，女，79岁，患者因6.8日16时无诱因出现胸痛，入住电力医院，在该院测血压为71/42mmHg，脉搏48次/分，肌钙蛋白0.04ug/L，BNP2077pg/ml，心电图显示下壁心肌梗死，口服负荷量、抗凝和改善循环治疗，效果不佳，来我院进一步诊治，患者扔持续胸痛呈持续性压轧样疼痛，休息不能缓解，伴有腰部放射疼痛，左下肢疼痛，患者当时大汗淋漓，全身湿冷，呕吐数次。入院后，行急诊P+血栓抽吸术，术中放入支架后6月9日5:26入住CCU，带入力月西镇静，尿管、临时起搏器，IABP辅助循环治疗，测T36.2℃，P88次/分，R18次/分，Bp86/58mmH使用心电监护，当时患者四肢冰冷，甲床发绀，使用高流量吸氧后无改善，改为无创呼吸机，辅助通气，氧浓度99%后发绀较前好转，暂停力月西泵入。11:00血压血氧下降使用多巴胺泵入，持续镇静呼吸机氧浓度100％16:00呕吐咖啡色胃内容物一次，住院期间最高体温36.2℃-39℃，予保护胃黏膜药消炎抗凝等药物治疗，期间体温低热，病情好转。6.11上午拔出IABP管道，19:30病人再次发生病情变化，血氧、血压下降，21:00家属拒绝治疗自动出院。辅助检查：肌钙蛋白：＞30ug/L（参考值）白细胞3.02，（参考值）BNP4449pg/ml，（参考值0-450）呕吐物潜血心脏彩超等：未做11，休息，绝对卧床休息2，给氧3.监测心电4.抗凝药一般治疗21.吗啡镇痛2.疼痛轻者可用硝甘扩冠，但注意血压解除疼痛31.PCI尽早实施PCI术获得更好治疗2.溶栓疗法3紧急主动脉-旁路移植术再灌注心肌治疗要点4补充血容量及升压药、血管扩张剂纠正酸中毒等处理控制休克5主要是治疗急性左心衰，以利尿剂为主。治疗心力衰竭6反博原理设计，对心衰左心室提供辅助作用的机械装置，在心脏舒张期保证心脏灌注，改善心肌缺血，使冠脉搏动性增大。IABP辅助循环治疗治疗要点根据病人身高选择型号，我们一般用40CC的（适合162CM-190CM）头端位于做锁骨下动脉开口2-3cm处，下端位于肾动脉开口以上球囊扩张程度直径85％-95％比较理想，阻塞程度太高会影响全血细胞及主动脉壁损伤。位置过高气囊可能会阻塞左锁骨下动脉开口导致左上肢灌注不足。位置过低：气囊会导致阻塞肾动脉开口导致肾动脉灌注不足，尿量会减少。球囊过大会导致损伤主动脉球囊体积太小会反搏无效。IABP常见适应症IABP常见禁忌症主动脉瓣关闭全或反流主动脉夹层动脉瘤多巴胺≥15ug/min/kg血压仍然不回升急性心肌梗死腹主动脉瘤未切除严重凝血功能障碍血小板减少重症心肌炎不稳定型心绞痛严重动脉粥样硬化主动脉绝症晚期心源性性休克各原因心力衰竭IABP目的1.心脏舒张期球囊充气，增加主动脉舒张压，冠状动脉压力升高从而提高冠状动脉压力灌注量，增加心肌供氧。2.心脏收缩前气囊排气，主动脉压力下降，左心室射血阻力减少，降低耗氧量，增加心排量。3.对血流动力学的方面：可以使主动脉压力、平均动脉压、射血分数增加显示屏操作面板病人的心电图及IABP显示界面平台期(IAB球囊100%充满)充气峰值(正压)IAB放气IAB充气零基线回到零基线反搏压图解心动过缓心动过速心率反搏压图解反搏压图解球囊打结持续充气压力检测套件肝素盐水配置方法：生理盐水500ml+肝素钠5000u（0.8ml）检测套件具体更换时间参照说明书压力袋压力300mmHg以上每小时冲洗10S1.压力换能器放置在与病人心脏等高位置2.通大气3.持续按压调零按键2秒钟4.压力传感器与病人相通23气囊破裂4血小板减少症1下肢缺血5感染导管置入捅破夹层撕裂、穿孔停止反博报告医生1.解除尖锐器械2.在使用过程中不当如折叠等，导致球囊膜破裂3.与钙化板块接触摩擦原因如果发生穿孔导管可见到血迹，IABP会报警漏气，导管可见到血点，反搏压波形改变相对措施外观可见如果渗漏后悔导致空气栓塞而形损伤器官导致血栓，只能手术取栓警告球囊穿孔提示使用过程中出现导管相关的报警信息，如快速漏气，导管未连接，检测到血液等，受限检查导管内是否有血，判断判断是否有球囊破裂，如果导管出现黄色的血清也可断定为漏血，要报告医生，此时怀疑或判断漏血后绝对不能向内充气，一定要拔出导管。肝素盐水冲洗管道抗凝剂使用下肢血流受阻塞或形成血栓肢体缺血穿刺过程中致动脉损伤抗凝治疗穿刺部位导管过度移动血小板减少穿刺部位渗血穿刺部位破损，或污染，平常更换辅料也可导致感染其他并发症使用IABP下肢缺血图其他病人下肢血流受阻示意图：一定注意评估皮温，搏动情况及双侧脚作对比，及时发现，报告医生。1.心输出量减少，与心脏泵血功能下降有关2.组织灌注不足，与有效循环血量减少有关3.血氧偏低与肺淤血及镇静药有关4.有感染危险，与体温各种导管有关5.有皮肤完整性受损的危险，与卧床，移动减少有关6.营养失调，低于机体需要量，与不能进食，疾病消耗有关7.潜在并发症，心跳骤停、出血、血栓、动脉破裂、心律失常等护理问题护理目标1、维持足够心输出量，尿量正常。2、组织灌注得到改善。3、患者治疗阶段无感染发生。4、住院期间皮肤能维持完整。5、防治各种并发症的发生。1、心电监测注意心电图变化观察生命体征，心率大于150次/分查找原因，报告医生，注意意识状态作好记录。2、观察反驳效果图反搏有效，循环改善，皮肤、颜面红润，尿量增加等。准确记录出入量。3、抗凝药物治疗监测，注意凝血值变化做好四肢皮温及动脉监测，定时冲洗管道，注意氦气量。术后护理措施4、绝对卧床休息，避免诱因床头摇高15-30度5、术肢伸直，避免屈膝体位：床摇可高15-30°小宇45°关节处适当约束，翻身曲度不可过大。6、做好管道护理及心理护理检查穿刺口有无渗，血管道固定、量外露长度、有无出血点，勿打折。术后护理措施护理评价1、生体征平稳，尿量正常。2、血氧饱和度上升。3、患者治疗阶段有感染发生体温最高达到39°4、住院期间无压疮发生。5、住院期间未出现心跳骤停、出血等。IABP脱机后护理1.停用抗凝药，确认凝血功能APTT＜40S。2.手法压迫30分钟，确认血被止住了，需要无菌纱加压包扎后用沙袋压迫6-8小时，严密观察穿刺部位出血情况。3.确认足背动脉搏动、血运、颜色情况。4.12小时内病人头部抬高扔不能超过30°术肢制动24小时。IABP使用护理重点关注什么？1.导管固定、通畅性、密闭性2.触发信号选择3.心电监、压力、及反博压护波形4.并发症观察与预防出院指导1.做好饮食指导2.做好心理指导4.做好排便等指导5.服用抗凝药注意事项6.定期检查7定期随诊欢迎批评与指导2018.06.13感谢聆听