肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识

835中国循环杂志2017年9月第32卷第9期（总第231期）ChineseCirculationJournal，September，2017，Vol.32No.9（SerialNo.231）肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组通讯作者：蒋雄京Email:[e-mail]邹玉宝Email:[e-mail]中图分类号：R54文献标识码：C文章编号：1000-3614(2017）09-0835-10doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.002指南与共识1前言随着人口老龄化的来临和血管影像技术的普及，在心血管病临床实践中发现肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）越来越多。RAS是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一[1]，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，部分患者因此进入终末期肾病[2]。由于RAS病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致[3-7]。因此，迫切需要总结国际上已有的研究结果，结合我国的临床实际，建立新的共识，避免混淆和分歧，推动临床问题的合理解决。2流行病学和筛查人群据估计，RAS的患病率在高血压人群约占1%~3%，而在继发性高血压人群可达20%[8-10]。在老年人群中，RAS相当常见，有一项国外的研究表明，年龄65岁高血压患者中6.8%合并RAS[11]。Hansen等[12]对77岁以上老年人群心血管健康研究发现，RAS患病率在男性为9.1%，女性为5.5%。基于我国‘十二·五’全国高血压患病率流行病学调查结果，18岁以上人群高血压患病率约为26.6%[13]，因此推测我国RAS的患病总数巨大。随着我国人口老龄化的来临，老年高血压人群成为RAS的高发区。但由于RAS的主要临床表现是高血压，部分患者可伴有肾功能损害和高血压并发症，并无特异性，这可能导致有大量RAS患者被漏诊误诊。因此，如何在高血压人群中准确地鉴别出RAS患者并予以适当的治疗十分重要。虽然我国RAS的患病人数巨大，但仅占高血压人群的小部分，为了提高筛查的费用效益比，首先要确定合适筛查的人群。基于已有的指南和共识推荐[3-7]，结合实践经验，本共识建议在高血压人群中筛查RAS的人群如下：（1）持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。（2）高血压合并持续的轻度低血钾。（3）脐周血管杂音伴有高血压。（4）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。（5）顽固性或恶性高血压。（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。（8）服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕RAS，进行专业检查，以明确诊断。3诊断全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键。RAS的诊断应该包括：（1）病因诊断。（2）解剖诊断。（3）病理生理诊断。3.1RAS病因诊断RAS的病因诊断往往是选择合理治疗策略的开始，一般分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见[14-16]。在西方发达国家病因以动脉粥样硬化为主（约90％），其次为FMD（约10％）[1，17]。我国20世纪80年代的流行病学资料显示病因以大动脉炎为主，其次为FMD及动脉粥样硬化[18]，至90年代后期开始，由于血管影像技术的逐步推广普及，接受血管影像检查的老年人数量明显增加，动脉粥样硬化开始上升为首位。阜外医院总结分析了该院1999~2014年连续2047例住院患者RAS病因[19]：836中国循环杂志2017年9月第32卷第9期（总第231期）ChineseCirculationJournal，September，2017，Vol.32No.9（SerialNo.231）1668例（81.5%）为粥样硬化性，259例（12.7%）为大动脉炎，86例（4.2%）为FMD，其他34例（1.6%）。年龄≤40岁的患者中大动脉炎占60.5％（319例），其次是FMD（24.8％）。在年龄40岁的1728例患者中，首位病因是动脉粥样硬化（94.7％），其次是大动脉炎（3.8％）。大动脉炎和FMD中，女性明显多于男性患者。该研究结果基本反映了我国当前RAS病因构成的特点。因此，在病因诊断中发病年龄和性别应作为重要的诊断要素。基于国内外对RAS病因的研究和临床实践认识，本共识推荐RAS的三个主要病因诊断标准：动脉粥样硬化性RAS诊断标准[20-22]：（1）至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄40岁、长期吸烟）。（2）至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。大动脉炎性RAS诊断标准：2011年中华医学会风湿病学分会曾制定了中国的“大动脉炎诊断及治疗指南”[23]，采用1990年美国风湿病学会的诊断标准，日本、印度、加拿大、欧盟等也有各自的大动脉炎诊断标准，但我们在临床实践中发现，照搬这些标准，尤其是1990年的美国标准用于中国患者有一定局限性。我们回顾了近半个世纪上千例的临床病例，建议大动脉炎的诊断采用阜外诊断标准[24]：（1）发病年龄40岁，女性多见。（2）具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）。（3）双功能超声检查（duplexultrasonogrphy，DUS）、计算机断层血管成像（computedtomographyangiography，CTA）、磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像，这种病变影像综合分型（表1）包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。其诊断敏感性很高，几乎可以包括所有形式的大动脉炎病损，甚至对超急性期无血管腔影像改变的大动脉炎也可作出诊断。如果大动脉炎诊断成立，RAS程度超过50%以上，可诊断为大动脉炎性RAS。FMD性RAS诊断标准[25]：FMD系原发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉壁肌性病变所导致的体循环中动脉狭窄，好发于肾动脉，也可累及颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，一般青少年开始出现症状，多见于育龄女性。肾动脉FMD病理上按动脉壁受累的范围分为中膜型、内膜型和全层型。影像上分为多灶型（串珠样）、单灶型（长度1cm）和管型（长度1cm）。病变大多位于肾动脉主干中远段，可累及一级分支。严重狭窄远端往往可见侧支血管来自肾动脉主干近端或邻近的腰动脉。单灶型往往可见远端连接单发的动脉瘤或瘤样扩张。单纯的肾动脉瘤不属FMD范畴。因此，青少患者（多数40岁）发现上述肾动脉受累的影像学改变，排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等，可诊断为肾动脉FMD。3.2RAS解剖诊断RAS解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。如果一个肾有2支或以上肾动脉供血，一般称粗大、进入肾门的一支为主肾动脉，其他的为副肾动脉，副肾动脉发生率约为30％。RAS的解剖诊断方法主要有双功能超声、CTA、MRA和肾动脉造影[3-7，26-28]。DUS：灰阶超声用于显示肾实质、肾盂及肾血管二维切面，可观察肾脏大小、形状、皮质厚度等，有助于发现肾动脉起始部和主干狭窄，对肾动脉分支及副肾动脉狭窄的诊断价值有限。彩色多普勒超声可检测肾动脉及分支血流信号。一般推荐超声诊断RAS的标准[28，29]：狭窄处收缩期峰值流速180cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；狭窄后加速时间0.07s和收缩早期加速度300cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差0.15。肾段动脉阻力指数可能有预测疗效的价值，介入术前阻力指数大于0.80时，术后肾功能改善及高血压控制可能性低[30]。超声的准确性明显受操作水平、肥胖及腹胀等干扰因素影响。CTA：高分辨率的CTA（64排或以上）可清晰病变部位病变性质Ⅰ型主动脉弓及头臂动脉A型狭窄-闭塞Ⅱ型降主动脉、腹主动脉和(或)分支B型扩张-动脉瘤Ⅲ型Ⅰ+ⅡC型混合型Ⅳ型升主动脉、主动脉瓣或冠状动脉D型动脉壁严重增厚、钙化V型肺动脉E型动脉壁外膜明显肿胀表1大动脉炎病变综合分型837中国循环杂志2017年9月第32卷第9期（总第231期）ChineseCirculationJournal，September，2017，Vol.32No.9（SerialNo.231）显示肾动脉主干及一、二级分支管腔、管壁、肾实质及肾动脉支架，也可显示动脉管壁钙化、夹层、斑块及出血，并根据肾实质显影时间及程度对肾功能进行大致评估[31，32]。CTA检查范围应包括膈肌以下、腹股沟以上的腹主动脉及分支，以便于了解连接动脉的解剖特征和是否存在副肾动脉。肾动脉CTA可作为无创评价RAS的金标准，其敏感性、特异性和准确性极高。在以下两方面CTA较有创肾动脉造影或数字血管减影（digitalsubtractionangiography，DSA）有优势：（1）对偏心性狭窄、开口起源于腹主动脉前后，前后位投照时病变部位难以充分暴露，有创肾动脉造影或DSA可能低估狭窄程度或难以发现狭窄病变。（2）DSA如果采像速度过慢，有可能夸大病变的狭窄程度。CTA尚存不足：（1）X线辐射剂量较大。（2）对钙化和支架内狭窄细节评价有限。（3）对比剂可能产生过敏反应和肾毒性，有对比剂过敏史或肾功异常者慎用，肌酐3.0mg/dl时不建议使用。（4）严重心功能不全或主动脉瓣返流患者，流经肾动脉的对比剂很慢或不均匀，可导致CTA结果假阳性。MRA：MRA包括应用对比剂增强MRA（contrast-enhancedMRA，CE-MRA）及非对比剂增强MRA。MRA无电离辐射，可测量肾动脉血流、肾脏灌注，大致评估肾功能，是较好的RAS无创检查方法[33]。三维CE-MRA的血管成像效果更好，可与DSA相似。但MRA也尚存不足：（1）CE-MRA空间分辨率低，其段动脉及其以下动脉显示不够清楚。（2）严重心功能不全、患肾功能减退或主动脉瓣返流患者，流经肾动脉的血流排空效应差，可导致MRA结果假阳性或夸大狭窄程度。（3）无法观察严重钙化和肾动脉支架再狭窄病变。（4）CE-MRA应用的含钆对比剂有可能导致肾功能不全者肾源性系统性纤维化。近年来有研究报道流入反转恢复序列非对比增强MRA用于临床[34，35]，可对肾动脉选择性成像，与CE-MRA相比，无需对比剂，检查过程无需屏气，适用于老年及体弱患者。其不足之处是该成像技术受血流量影响大，成像过程受肠道干扰大，往往夸大RAS程度。经皮肾动脉造影：经皮肾动脉造影术或DSA是传统诊断肾动脉解剖狭窄的金标准，可多部位投照，能提供病变的分布、狭窄程度、解剖特征等直观的影像，对钙化病变、支架再狭窄、肾内分支动脉狭窄等均有较好的分辨率。该检查有创、放射线剂量较大、对比剂有肾脏毒性，如果仅用于诊断，与CTA比较基本上无优势。因此该方法主要用于计划同期行肾动脉