急性胰腺炎ppt

急性胰腺炎滨州市人民医院消化科位置上腹部第1～2腰椎前方腹膜后间隙分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉血供动脉胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A胰管主胰管（Wirsung管）十二指肠大乳头副胰管（Santorini管）十二指肠小乳头Vater壶腹胆胰管共同通道胰管、胆总管与十二指肠、Oddi括约肌临床用术语统一术语急性胰腺炎AP（acutepancreatitis）轻症急性胰腺炎MAP（mildacutepancreatitis）重症急性胰腺炎SAP（severeacuteancreatitis）不再使用的名词急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窝炎术语与定义术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具备下列情况之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHEⅡ≥8胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺及胰周的脓液聚积概念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。MAP:发病率的84%-95%，预后良好，属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。病因胆道疾病酗酒与暴饮暴食其他特发性其他胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病一、胆道疾病（50-70%）共同通道学说：壶腹部嵌顿梗阻Oddi括约肌松弛胆管炎症及其毒素的作用发病机制-胰腺自身消化理论胰腺消化酶胰酶激活病理生理变化各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制-胰腺自身消化理论磷脂酶A2:分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化激肽释放酶:激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化酶和活性物质的病理生理作用胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制-胰腺自身消化理论病理急性水肿型急性坏死型病理-急性水肿型胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症水肿脂肪坏死病理-急性坏死型胰腺肿大灰白色或黄色斑块状脂肪坏死出血灶，新鲜出血胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症水肿脂肪坏死出血病理-急性坏死型胰腺假性囊肿腹腔积液胸腔积液心包积液肾小管病变、急性肾小管坏死脂肪栓塞DIC肺水肿、肺出血病理-其他临床表现-症状腹痛恶心呕吐及腹胀发热低血压休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现-症状恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现-症状发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现-症状低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现-症状水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现-症状MAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现临床表现-体征局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮--假性囊肿病后34周形成，常与胰管相连大的囊肿：压迫症状、压痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症-胰腺假性囊肿23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症-胰腺脓肿急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症急性肾衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症消化道出血上消化道出血应激性溃疡下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠全身并发症败血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷早期出现（10天内）PLA2、电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起胰腺炎后期甚至恢复期出现由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病迟发性意识障碍并发症-中枢神经系统异常实验室及辅助检查淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高尿淀粉酶仅做参考注意其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过２倍并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关AP活性高低与病情不相关动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查血清脂肪酶2472小时升高，持续时间较长（710天），特异性较高C-反应蛋白严重性检测评估实验室及辅助检查血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常转氨酶、LDH实验室及辅助检查影像学检查腹部平片腹部B超CT实验室及辅助检查腹部平片排除胃肠穿孔、肠梗阻等麻痹性肠梗阻AP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征胰腺区液平：脓肿实验室及辅助检查结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体腹部B超常规初筛检查胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿CT扫描诊断鉴别诊断病情评估动态CT强化扫描胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现胰腺坏死动脉期无强化胰腺脓肿胰腺囊肿离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺初次CTA~C级、CTSI0~2分怀疑并发症复查，D~E级7~10天后复查诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐血淀粉酶≥3倍•影像学有或无形态改变•排除其他急腹症SAP休克症状腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断鉴别诊断消化穿性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死等治疗-轻症急性胰腺炎禁食胃肠减压静脉输液止痛抗生素抑酸治疗监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗手术治疗腹腔灌洗手术适应症----胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流----胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流----胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流----胆道梗阻或感染：内镜EST、手术----诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗