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ICU的镇痛镇静及谵妄郴州市第一人民医院重症医学科王盛标镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:(l)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。(2)环境因素:患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。镇痛和镇静-----在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗,但是镇静过度的危害更大。大量研究证实,镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。Moreisless1.患者经常难于拔管(药物积累,过度镇静)[1][2],呼吸机相关肺炎的发生2.患者难以评估[1]3.存在疼痛[4]4.增加MODS的风险5.病人不合作[2][6],不良应激6.患者沉睡,对周围无意识[2]1.快速、可预测地拔管[3]2.能进行间歇评估[3]3.确保病人更舒适[4]4.降低MOF的发生[2]5.患者可以跟护理人员合作[2][6]6.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动[2]单纯镇静治疗以镇痛为基础的镇静VS1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001;86:763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002;68:505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002;13:313-20.5、BreenDetal.CritCare2004;8:R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997;52:800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002;18:140-3.ICU中镇痛治疗的必要性镇静镇痛,如何实施患者才能最终获益?PAD指南:镇痛优先的镇静策略BPS≥6或CPOT≥3镇痛治疗,每30min重新评估并调整方案BPS<6或CPOT<3,镇静评估(SAS或RASS)早期疼痛评估工具(BPS或CPOT)SAS=3~4或RASS=-2~0每2~3h或必要时重新评估SAS4或RASS0镇静治疗自主觉醒、呼吸试验,早期活动减少镇静药物剂量SAS<3或RASS-2CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.疼痛行为列表(BehavioralPainScaleBPS)分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧(比如皱眉)3面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)4做鬼脸,表情疼痛上肢1无活动2部分弯曲(移动身体或者小心的移动身体)3完全弯曲(手指伸展)4肢体处于一种紧张状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多时候耐受良好,偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机危重患者疼痛观察工具(CPOT)项目描述得分面部表情无明显面部肌肉紧张放松、自然0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩紧张1以上所有面部动作加上眼睑紧闭痛苦2肢体动作无运动(并不意味着无疼痛)无运动0缓慢、谨慎移动,触碰痛处,通过运动寻求关注防护1拔管,试图坐起,挥臂,不听指令,反抗,试图爬行坐立不安2肌肉紧张度(上肢被动屈曲和伸展)被动运动无抵抗放松0被动运动有抵抗紧张、僵直1被动运动强烈抵抗,无法完成非常紧张、僵直2插管病人的依从性或无插管病人的发声情况通气正常,无警报可耐受操作0警报自动终止咳嗽但可耐受1不同步:通气中断,频繁报警抗拒、挣脱2交谈正常,语调正常,或不出声发声正常或不发声0叹息、呻吟叹息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2总计:5镇静镇痛应该遵循Master原则Monitordrugresponseregularly经常观察用药反应Alternativeagentsshouldbeconsidered考虑可选择的药物Startslowandgoslow用药谨慎、缓慢Thinkaboutpossibledruginteraction考虑药物间的相互作用Educatephysiciansandnurses培训医生和护士Revieworganfunctionsanddosingschedule评价脏器功能和用药方案镇痛药物选择推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择。所有静脉使用的阿片类药物,当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效。CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.Riker镇静和躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉拽气管导管及各种导管,攀越床栏、攻击医护人员、在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静4安静合作安静、易醒、服从指令3镇静嗜睡,可呼唤或轻摇唤醒,能对简单指令应答,但又随即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应,但无法交流或对指令应答,有自主运动1不能唤醒对恶意刺激无或有轻微反应,无法交流或对指令应答eCASH-以患者为中心的舒适化镇痛浅镇静策略IPAD指南升级版---最新的镇痛镇静理念e-CASH,由欧洲ESICM(欧洲重症医学会)前主席Vincent.J.L最新提出的镇痛镇静理念“以患者和家属为中心的镇痛镇静”eCASH—earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare早期的舒适镇痛,最小程度的镇静和最大的人文关怀--SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBjørk.IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation镇痛优先目标导向的最小化镇静舒适,合作,平静早期实施阿片类药物多模式阿片节俭辅助用药人道主义/以家庭为中心疼痛,焦虑,躁动,谵妄,不动运动促进睡眠调整环境与家人衔接避免不必要的深镇静镇静滴定至特定目标eCASH概念:“以患者为中心”eCASH的特殊之处:•强调早期实施,时间因素是eCASH的关键组成部分•普适性:此贯序性的干预措施可以适用所有的患者•简化并改进以患者为中心的护理进入ICU早期舒适?是否疼痛是否痛苦?焦虑?镇静(轻度,滴定)镇痛(加强,多模式)是诱发躁动?确保交流调整,控制,治疗以病人为中心(活动,睡眠,定位,衔接)疼痛的处理:eCASH的起点有效的镇痛是实施eCASH的最首要的前提阿片类镇痛药是ICU镇痛治疗的核心用药基于人文管理的浅镇静镇痛治疗频繁滴定式镇静评估(每30min)集束化人文管理SAS=5SAS=3~4SAS=6~7焦虑为主谵妄为主药物干预躁动原因分析PADeCASH快速精准的镇痛治疗是前提理想的镇痛镇静药物标准起效快、易调控消除半衰期短、不依赖肝肾功能代谢无蓄积作用对呼吸循环功能影响小与其他药物相互作用少经济效应比优良吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位µ,κµµµ起效时间(min)3-52-31.3-31最大效应时间(min)203-63-51-2持续时间(min)3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-902772521133000常用阿片类药物-药效动力学从作用起效时间、持续时间及治疗窗反应药物的可靠性ICU需要镇静镇痛以镇痛为基础的镇痛镇静治疗以阿片受体镇痛药物为核心的镇痛治疗持续动态的评估及滴定进行镇痛镇静治疗ICU谵妄谵妄是一种急性脑高级功能障碍注意力、认知、定向障碍思维与语言障碍错觉、幻觉、妄想睡眠周期障碍临床特征突然/急性症状发作病程短症状波动谵妄是重要的临床问题发病率高常被忽略或者误诊临床诊断,缺乏客观依据要求仔细的床边评估和认知功能判断症状波动缺乏意识可导致严重后果谵妄是可以预测和预防的谵妄的病因IWATCHDEATH通常是多种因素共同作用Infections:脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症Withdrawal:酒精、巴比妥、镇静催眠药物Acutemetabolic:酸碱失衡、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰竭Trauma:闭合性颅脑损伤、中暑、术后、严重烧伤Cnspathology:中枢神经的病变包括感染、卒中、肿瘤等Hypoxia:贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺心病或者心力衰竭Deficiencies:维生素B12缺乏、叶酸、烟酸缺乏Endocrinopathies:肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢Acutevascular:高血压脑病、中风、心率不齐、休克Toxinsordrugs:药物、杀虫剂等Heavymetals:铅、锰、汞等谵妄的诊断标准意识障碍(对环境认识的清晰度降低)以及注意力集中、保持和转移能力降低认知功能改变(如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱)或者出现知觉异常、不能用痴呆更好解释障碍在短期内发展(常为数小时至数日),一天中常有波动病史、体检或者实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。谵妄诊断CAM临床标准:a急性起病、波动性病程;b注意力分散;c思维紊乱;d意识水平改变。a+b+(c/d)=谵妄临床特征评价指标精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变?过去24小时是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动?注意力散漫患者是否有注意力集中困难?患者是否有保持或转移注意力的能力下降?患者注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。)思维无序若患者已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若患者在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题:1.石头会浮在水面上吗?2.海里有鱼吗?3.一磅比两磅重吗?4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗?在整个评估过程中,患者能否跟得上回答问题和执行指令?1.你是否有一些不太清楚的想法?2.举这几个手指头(检查者在患者面前举两个手指头)。3.现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)。意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态)清醒:正常、自主的感知周围环境,反应适度。警醒:过于兴奋嗜睡:瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主、适当的交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激一旦停止,又重新进入无反应状态。昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交流。谵妄的评定CAM表谵妄的评估特征1:意识状态的急性改变或者反复波动CAM-ICU特征2:注意缺损特征3:意识清晰度的改变特征4:思维紊乱和或和特征1:24小时内精神状态发生了改24小时内精神状态有波动RASS评分或者GCS评分有变化即为阳性阴性则不是谵妄、停止测试特征2:听觉测试:说一组10个数据,要求患者听到1时握手,听到1不握手或者没听到1时握手均算错,错误次数大于2次算阳
本文标题:镇痛镇静及谵妄
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