外科感染概述

外科感染SurgicalInfections感染仍是今日人类健康的“三大杀手”之一！概论GeneralConsideration感染的定义什么是感染？感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的局部或（和）全身的炎症反应。什么是外科感染?外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。外科感染的分类按病程分类急性、亚急性、慢性按特点分类非特异性感染特异性感染按发生条件分类原发性、继发性外源性、内源性条件性感染二重感染（菌群交替征）医院内感染感染的发病原因病原体因素人体易感因素局部因素全身因素病原体因素病原体的种类细菌的菌株病原体的数量105病原体的毒力局部因素生理屏障破坏导管处理不当管腔阻塞异物、坏死组织血液循环障碍全身因素严重损伤、休克…慢性疾病：糖尿病、肝硬化…免疫抑制剂、激素、放/化疗易感人群先天性/获得性免疫缺陷感染的病理炎症反应局部：充血、水肿、坏死炎症介质、细胞因子及细菌毒素介导的全身炎症反应特异性感染有其独特的病理改变感染的转归外科感染吸收，形成脓肿溃疡、瘘管、窦道脓毒症感染局限感染扩散慢性感染全愈炎症好转外科感染的局部表现红(redness)肿(swelling)热(heat)痛(pain)功能障碍(dysfunction)外科感染的全身表现发热寒战全身不适恶心呕吐食欲不振头痛乏力脉搏增快重症感染的全身表现全身代谢紊乱水电酸碱失衡脏器功能障碍感染中毒休克诊断临床表现血液常规辅助检查病原体鉴定预防防止病原微生物入侵个人/公共卫生及时正确地处理新鲜伤口增强抗感染能力切断传播途径消毒、灭菌、隔离无菌原则增强机体的抗感染能力改善营养状况治疗相关疾病注意医/药源性的免疫抑制特异性免疫合理预防性使用抗菌药物外科感染的治疗原则消除感染的病因和毒性物质增强抗感染和修复能力治疗局部处理抗感染药物全身支持局部治疗患部制动、休息物理疗法外用药物手术治疗全身支持治疗休息、营养维持体液平衡纠正贫血、低蛋白血症治疗相关原有病症维护脏器功能激素、免疫制剂浅部组织的化脓性感染皮下急性蜂窝织炎皮下疏松结缔组织的急性炎症致病菌：乙型溶血性链球菌为主特点：急性化脓性炎症病变扩展快近端淋巴结常受累常伴有全身症状临床表现及分型一般性皮下蜂窝织炎新生儿皮下坏疽颌下急性蜂窝织炎常阻碍通气和吞咽产气性皮下蜂窝织炎厌氧菌，扩展快、皮下捻发感恶臭、全身症状重治疗抗菌药物局部处理早期局部外敷切开引流产气性蜂窝织炎应隔离改善全身状态丹毒皮内网状淋巴管的急性炎症致病菌：乙型溶血性链球菌好发部位：下肢、面部，常有原发感染灶临床表现治疗抗菌药物局部湿热敷原发感染灶的治疗浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌…好发部位颈部、腋窝和腹股沟常继发于引流区域的感染临床表现治疗治疗原发感染灶抗菌药物脓肿急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，周围有完整的腔壁致病菌多为金葡菌临床表现局部隆起，有红、肿、热、痛、波动感鉴别诊断动脉瘤结核性脓肿脓肿切开引流术切口选择波动感明显低位与皮纹平行，忌跨关节先穿刺忌切穿对侧脓肿壁分开纤维间隔通畅引流全身性外科感染基本概念脓毒症引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变菌血症脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者病因细菌数量多、毒力强机体抗感染能力低下静脉导管感染肠源性感染常见致病菌G-杆菌大肠、绿脓、变形…“三低现象”、感染性休克多见G＋杆菌金葡菌、表葡菌、肠球菌…耐药菌、条件致病菌多见无芽孢厌氧菌拟杆菌、梭状杆菌…脓液粪臭样真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌…症状和体征骤起寒、热，或低温急、重、快头痛/晕、恶心、呕吐、腹泻、面色苍白/潮红、冷汗、神志改变心率快、脉细速、呼吸急促/困难肝、脾肿大，黄疸，皮下出血淤斑实验室检查WBC↑↑或↓、幼稚细胞↑、中毒颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、肝肾功损坏、尿中出现蛋白、血细胞血培养常阳性诊断原发感染灶典型脓毒症的临床表现病原菌培养治疗及时、彻底地处理原发病灶早期、足量、联合应用有效抗生素对症、支持治疗及时治疗重要脏器并发症和糖尿病、肝硬化等伴发疾病破伤风Tetanus病因致病菌破伤风梭菌专性厌氧，G＋平日以芽孢形式存在发病条件开放性损伤重视医源性因素伤口局部缺氧病理生理破伤风梭菌伤口大量繁殖缺O2痉挛毒素脊髓、脑干随意肌紧张、痉挛交感N兴奋性↑溶血毒素组织局部坏死心肌损害临床表现潜伏期平均6－12d前驱期12－24h乏力、头晕/痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进痉挛期缓解期1w肌紧张、反射亢进痉挛期的临床表现症状肌紧张性收缩基础上阵发性痉挛顺序咀嚼肌、面部表情肌、颈、背、腹、四肢、膈肌体征张口困难、“苦笑病容”、颈项强直、角弓反张神志始终清楚角弓反张并发症肺不张、肺炎呼吸骤停、窒息酸中毒循环衰竭骨折尿潴留局部破伤风受伤部位肌紧张性强直诊断外伤史典型临床表现鉴别化脓性脑膜炎狂犬病预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫自动免疫（破伤风类毒素）被动免疫（TAT）治疗消除毒素来源中和游离毒素TAT1－5万u破伤风免疫球蛋白控制和解除痉挛隔离、避声、光刺激镇静、解痉防治并发症支持抗菌药物气性坏疽GasGangrene病因致病菌梭状芽孢杆菌产气荚膜杆菌水肿杆菌…发病条件开放性损伤伤口局部缺氧病理生理梭状芽孢杆菌透明质酸酶卵磷脂酶酶外毒素产气恶性水肿筋膜下张力↑↑快速扩散临床表现潜伏期1－4d全身情况急剧恶化烦躁、恐惧/欣快感苍白、大汗、脉速、发热溶血性贫血、血红蛋白尿、黄疸、酸中毒、感染性休克局部情况“胀裂样”剧痛，高度肿胀，迅速蔓延大量浆液样/浆液血性渗液，恶臭气泡、皮下捻发感皮肤大理石样斑纹，肌肉呈“熟肉样”辅助检查伤口分泌物涂片有G＋粗大杆菌X线检查伤处软组织积气诊断伤处异常胀痛和快速、持续加重的肿胀伤口分泌物中检出G＋粗大杆菌X线患处软组织积气鉴别：一些兼性需氧菌、厌氧性链球菌等可产气细菌感染预防尽早彻底清创，充分敞开引流3％过氧化氢或1/1000高锰酸钾冲洗、湿敷伤口早期应用大剂量青霉素和甲硝唑治疗急症清创广泛、多处切开彻底清除失活组织及异物必要时果断截肢大剂量抗生素高压氧全身支持及对症治疗外科应用抗菌药的原则使用抗菌药的两大误区滥用抗菌药错误地将抗菌药物作为弥补无菌术和手术缺陷的手段，忽视外科基本原则抗菌药物不能取代外科处理！适应症不呈局限化的外科感染配合手术治疗外科感染围手术期预防性用药药物的选择和应用合理选药合理用药合理选药细菌培养和药敏试验是金标准经验治疗外科感染的一般规律药物的抗菌谱药代动力学能窄勿广，能单勿联价廉注意过敏反应和毒、副作用合理给药根据病情选择恰当的剂型和给药途径根据药效动力学选择适宜的剂量、投药次数和疗程肝、肾功能损害者酌情减量或延长给药间隔小结外科感染的发生发展规律和防治原则基本概念人体的易感因素防治原则常见外科软组织感染的诊断和处理脓毒症和菌血症的临床表现和处理原则特异性感染的防治方法抗菌药物的合理应用