护理质量与安全

护理质量与安全梅珍一、护理质量定义二、护理质量持续改进的概念三、护理质控小组如何发挥作用四、护士如何做好本职工作护理质量定义护理质量：是指护理工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务满意度和护理效果的综合水平。也就是护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。护理质量的标准标准的分类：1.要素质量标准2.环节质量标准3.终末质量标准要素质量标准（1）机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作（2）设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。（3）仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状（4）人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等（5）工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。有护理质量标准、考核方法及持续改进方案环节质量标准基础护理质量标准文件书写质量标准护理安全质量标准优质护理质量标准终末质量标准基础护理合格率文件书写合格率急救器材、物品完好率对护理人员服务的满意度不良事件发生率护理质量包括工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量的核心——保障病人的安全护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程护理质量持续改进的概念通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。PDCA管理法一种简捷实用的管理方法。使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。“PDCA”的含义广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=计划D=执行C=检查A=处理计划强调三点：计划的重要性计划的依据制定计划的方法执行护士长重要是布置好工作。阐明预期目的、基本方法和步骤数量质量指标、时间限制，要求反馈。应用有效授权法。检查调整出发点，正确对待检查结果。把握关键环节:帕累托原理80/20规则抓住关键的20%，就可以取得80%的收获。否则20%的失误，足以毁掉80%的成果。处理分析主观因素和客观因素对主观因素要分清三种情况：不会做做不好不愿做提出改进措施并落实PDCA循环八个步骤1、根据现有的医院规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题查找原因（头脑风暴法）。3、找出主要原因4、找出解决问题的方法。5、制定目标及计划设计新的检查表和流程落实整改、反馈（原始资料的整理）6、评价整改后的效果。7、把成功的经验总结出来标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA.护理质量检查中存在的问题护士职责、应急预案回答不全核心制度落实欠缺（查对、交接班等）各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录等）放置混乱疾病护理常规、工作制度和标准不熟悉基础护理不到位：患者指甲长病区环境及床单元欠整洁护理文书书写（体温单）与记录欠规范评估患者不及时，体温单记录与体温记录本不相符药品、物品管理医用药物冷藏箱无温度计监测备用药品数量无登记。抢救车管理混乱。抢救器械性能欠佳（有的吸引器管道老化）急救药品有过期失效现象抢救药盒基本没有配。物品放置混乱：抢救车药品与一次性物品未分类放置无菌物品与非无菌物品混放一次性无菌物品与用后处置容器混放其他问题一次性无菌物品标识不清晰消毒液配制欠规范（体温表消毒液）使用中的治疗盘欠清洁无仪器设备操作流程无菌物品橱内有灰尘及生活用品等。。。。问题已经有了，我们如何整改分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评价并持续跟进。调整护理质量管理思路建立三级护理质控网责任护士——护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”。护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士一级护理质量管理（质控）网责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大，因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责——引自南丁格尔《护理札记》二级护理质量管理（质控）责任人：副护士长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。三级护理质量管理（质控）责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理查房、信息报告、专项检查等措施促进护理质量持续改进。掌握护理部制定的护理质控指标护理质控指标项目目标一、结合护理质量检查科室管理达标≧95%1、无菌物品合格率100%2、无菌物品的管理合格率≧95%3、消毒隔离合格率≧98%4、药品管理合格率≧95%5、急救仪器完好率100%6、急救药品、物品完好率100%二、危重症患者护理及基础护理检查1、基础护理合格率≧95%2、危重症患者合格率﹥95%3、分级护理合格率﹥95%4、健康教育覆盖率100%三、重点部门检查专科护理质量合格率﹥95%四、压疮管理1、住院患者压疮发生率0（非预期压疮及院外带入压疮除外）2、预期压疮发生率﹤0.4%3、高危患者压疮风险评估率100%五、跌倒、坠床防范管理1、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%2、患者跌倒、坠床等意外事件报告处理流程知晓率≧95%六、患者安全目标管理1、护士对患者安全目标知晓率﹥95%2、重点科室、重点岗位、重点人群的培训率﹥80%3、住院患者走失率﹤0.001%七、患者身份识别管理1、手术危重患者腕带佩戴率100%2、腕带、床头卡及时更新符合率100%八、加强护理不良事件管理1、成立护理不良事件管理小组2、各科室每月护理不良事件上报≥2例3、鼓励护士积极主动上报不良事件4、护士对不良事件报告制度知晓率100%5、百张床位年报告≧20件九、手卫生管理1、手卫生依从性≥95%2、洗手正确率≥95%3、护士知晓率≥100%十、危急值管理1、危急值报告处置及时有效2、护士危急值报告知晓率≥100%十一、手术安全核查1、术前准备制度落实知行率100%2、手术患者标识执行率100%十二、特殊药物管理1、特殊药品的存放区域、标识和储存方法符合率100%2、对包装相似、听似、看似药品一品多规或多剂型药物做到统一警示标识符合率100%3、正确执行核对程序100%4、高危药品管理合格率100%十三、重点环节应急管理1、重点环节应急管理落实到位2、紧急意外情况的应急预案及演练每半年一次3、相关岗位护理人员知晓率100%十四、护理文书管理1、护理文书书写质量检查符合要求十五、护士核心制度掌握情况1、护士核心制度知晓率100%十六、优质护理服务落实到位1、优质护理服务覆盖率100%2、住院患者满意率98%4、护士优质护理服务内涵知晓率100%5、护士职业满意率≥95%1、制定科室护理质量管理目标项目合格率（%）合格分考核方法基础护理质量10085每周检查一次危重患者访视≧9585每个工作日访视至少1位患者，无危重患者,访视一级护理，大手术后患者病房管理患者安全考核9590每周检查一次急救物品、药品质量100100每周检查一次消毒隔离质量10095每周检查一次护理文件书写质量≧9590每周检查一次（每次5份）护理技术操作质量9590每周检查3名护士（每2个月覆盖1项，每年不少于6项）压疮报告率100护理服务满意度≧982、制定科室护理质量与安全管理体系一、护理质量控制小组二、护理教育小组三、临床护理组3、各种护理质量检查要求（护理部统一）1、病区管理质量检查；2、基础护理工作检查；3、急救药品物品质量检查；4、健康教育质量检查；5、护理文书书写质量检查；6、消毒隔离质量检查；7、患者危重护理质量检查；8、优质护理质量检查；9、围手术期质量检查；10、优质护理服务示范病房评价标准病区管理质量考核表病区：考核日期：年月考核者：总分：项目考核内容扣分细则病区秩序10分1、病房秩序做到五不准（在病区吸烟，工作时间聊天、会友、做与上班无关的事，在治疗室、护士站、换药室、冰箱等处存放私人用品）一项不符扣1分2、病区安静，无喧哗，护士站人员不超过3人一项不符扣1分病区陈设10分1、病房空气新鲜，定期开窗通风，病室无异味，一项不符扣1分2、窗帘整洁，窗台无杂物3、室内用过的医疗用品按要求放置，处理规范4、病室内不晾挂衣物病区安全10分1、病区所有家具、器械、设备等，及时维修，保证正常使用，符合卫生标准一项不符扣1分2、病房各室、楼道、厕所照明设施无故障4、贵重仪器定期保养、维修、专人管理，有记录病房管理质量检查表项目检查日期：年月日病区：检查者：分数：分值检查标准检查及扣分方法护士长管理40分31、病区规范管理护士站、治疗室、处置室设施齐全物品定点放置，各资料统一，规范放置。物品放置混乱扣1分，资料未按规定整理放置扣1分。32、管理制度、操作规范，能根据病区特点制定病区制度并落实到位。制度不健全扣1分，落实不到位扣1分。43、护士长手册记录及时，内容真实字迹清晰。记录不及时、不准确、有漏项扣1分，计划未落实扣1分44、有护理质量管理小组，各小组每月活动不少于1次，并有记录。缺1次扣1分，记录不真实扣1分，无记录不得分。25、周计划安排合理，落实到位。无计划不得分，落实不好扣1分。66、落实访视制度了解患者动态，积极组织参与指导护理人员落实危重患者的护理工作。访视不到位扣2分，对病区患者动态及危重患者病情不了解扣3分。47、岗位职责明确，工作流程合理，按实际情况落实弹性排班，人力资源有效利用。未落实责任制整体护理不得分，排班职责不合理扣1分。28、落实实习生带教工作有切实可行的带教计划，并能完成带教任务。无计划不得分，落实不好扣1分。29、按时参加护士长例会及护士长夜查房工作每月出满勤。护士长例会迟到扣1分，缺勤不得分，夜值班检查不规范扣1分，不参加值班者不得分。510、科室护理人员仪表、语言等符合《护理服务规范》要求，协作精神好患者投诉不得分，未按规范要求扣1分。311、物业人员管理符合病区工作要求，按规定留陪床家属，不超过2人。一处不合格扣1分212、对本病区护理人员有培养目标和计划，按计划完成护理查房业务学习等日常工作。有计划未落实扣1分5、制定科室重点质量控制计划表月份质量控制重点1月急救药品、物品、输血制度、危重患者护理2月危急值、医嘱核对、治疗室、换药室、健康教育掌握率3月围手术期护理质控、高危药品管理4月护理文书书写质量、危急值记录5月手卫生、消毒隔离制度6月交接班流程、压疮、跌倒评估单以及护理措施落实7月责任护士掌握病情8月危重患者、分级护理患者9月基础护理落实10月