介入技术操作规范

1介入技术操作规范经皮穿刺术经皮穿刺术是介入放射学的基础，主要目的是建立通道，包括血管与非血管性通道，进而完成诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官，进行活检诊断和治疗。一、基本技术【器材与药物】1．穿刺针：是经皮穿刺术的主要器械，分为血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G。2．活检针：根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类；前者多为细针，主要用于获取细胞学和细菌学材料，后者包括自动或弹射式活检枪，取材较多，可供组织学检查。另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，常用于骨活检。3．治疗针：包括21~22G千叶针和套管针，主要用于实体肿瘤经皮消融治疗。4．定位针：主要用于小的乳腺病变的术前定位，常用者为Kopans针和Homer针。5．药物：经皮穿刺消融术的常用药物包括无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂。【操作方法】1．血管穿刺术：穿刺的血管包括动脉和静脉，一般采用局部麻醉，对不合作者和婴幼儿需作全麻。方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。2．活检术：1）导向手段包括电视透视、超声、CT和MRI等，各有优点和不足，应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。2）术前准备：选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤进行消毒，铺洞巾或无菌单，用1%~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。3）根据病变性质和检查目的，采用抽吸针或切割针穿刺进入病灶内，影像扫描核实针头位置无误后，进行活检。4）对取材标本及时进行涂片、细菌培养或固定，然后送检。5）并发症：主要有疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等。3．肿瘤消融术：1）影像导向手段与活检术类似，超声和CT是最常用的手段，磁共振为今后发展的一个方向。2）操作方法与活检基本相同，注射药物时要注意观察其在瘤体内的弥散情况，必要时可行病灶多点穿刺与注射，同时注意防止药液进入血管。3）副反应与并发症：除了与穿刺活检类似的一些并发症外，另有一些与药物有关的反应，如药物刺激引起的疼痛、肿瘤坏死引起的发热等。【应用范围】1．建立血管通道，进而进行血管内的诊断与治疗。2．进入非血管管腔,如经皮穿刺胆管造影与引流术、经皮肾穿刺肾盂造瘘以及经皮胃造瘘等。3．穿刺实体器官，进行肿瘤等占位性病变的活检、肿瘤消融治疗、囊肿的抽吸硬化、脓肿穿刺引流等。2二、主要临床应用一、胸部疾患经皮穿刺【适应证】1．肺部原发性肿瘤2．肺部转移性肿瘤3．胸壁肿瘤4．胸膜肿瘤5．纵隔肿瘤6．肺部原因不明的剧烈咳嗽及严重肺气肿患者【禁忌证】1．血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等2．广泛性肺纤维化病变3．无法控制的剧烈咳嗽及严重的肺气肿患者4．心肺功能不全者5．有凝血功能障碍者【注意事项】1．严格掌握适应证，积极控制影响穿刺的咳嗽等症状。2．穿刺点选在相邻肋骨的上缘与病灶应呈水平或垂直方向，进针路线应避开叶间裂。3．穿刺时患者应全身肌肉放松，平静呼吸，不必机械屏气，穿刺针从胸壁进入肺组织的速度应快捷，以免针尖划破脏层胸膜。4．纵隔穿刺时为便于穿刺针尖进入病灶，可先用针体弯曲的穿刺针，也可根据需要自行调整。５．进针过程中，应及时透视观察穿刺针进针方向和所在位置，尤其是细针穿刺，很容易偏离，需要随时监测调整。6．抽吸或切割标本时，应注意多位置、多方向性，肿瘤中心有坏死时，针尖应尽量靠近肿块边缘部，以提高病变穿刺的检出率，但针尖应始终在病灶内活动。7．取完标本，穿刺针退出肺组织边缘部位时，穿刺针导入自体血凝块或明胶海绵条可预防气胸或血胸的发生。8．穿刺结束后，患者应留在放射科观察1~2小时，尤其是门诊病人更不能轻易离开。9．若穿刺失败，可间隔4~5d后再穿刺。10．若病变在两侧肺时，不能同时穿刺，应间隔3~5d再行另一侧穿刺。二、腹部脏器经皮穿刺【适应证】1．肝脏恶性肿瘤、囊肿和脓肿2．胆囊和胆管的良、恶性肿瘤3．胰腺肿瘤和囊肿以及脾脏肿瘤4．肾脏肿瘤5．盆腔脏器的良、恶性肿瘤6．肾上腺肿瘤7．原因不明的腹腔肿大淋巴结3【禁忌证】1．疑为血管性病变或病变与大血管有密切联系者2．胃肠道病变3．有凝血机制障碍者4．有全身性感染者三、腹腔神经丛阻滞术经皮腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌痛的基本原理就是采用较大剂量的酒精或石碳酸注入腹腔神经丛处，使神经节及神经元变性、脱髓鞘，从而阻断神经的传入途径，解除来自上腹部脏器的疼痛。【适应症】胰腺癌、慢性胰腺炎、肝脏肿瘤、肾上腺转移瘤和克隆病引起的上腹部顽固性疼痛。【禁忌证】1．凝血机制障碍。2．心、肝、肾功能严重衰竭。【并发症】经腹穿刺途径一般很少引起并发症，经背穿刺可引起如下并发症：1．瘫痪2．单侧肢体麻痹3．一过性血尿4．椎间盘损伤5．腹腔内注射引起的化学性腹膜炎【注意事项】1．注射酒精时，由于阻滞剂可弥散到膈肌、背部肌肉和神经可引起疼痛，加入局麻剂后可明显缓解上述症状。2．经腹穿刺后一定得行CT扫描，以寻找针尖位置，如针尖位于腹主动脉壁内或膈肌脚等组织器官内，决不能贸然注射、阻滞剂，否则将产生不良后果。3．注射阻滞剂后部分病人可出现一过性低血压，同时伴有心律增快。低血压状态一般不超过24小时，通过加快输液即可纠正低血压状态。4．由于交感神经被阻滞后，副交感神经兴奋性相对增强，引起肠蠕动增强，故术后病人可出现轻度腹泻，一般数日内即可恢复正常。4经皮穿刺引流术引流术是通过穿刺针、导管等器械，在影像系统导引下对体内局限性脓液、积液、积气和管道系统阻塞引起的胆汁或尿液滞留进行疏导的一系列技术。对于恶性肿瘤本身，其并不能进行针对性治疗，但通过此类技术解决肿瘤造成的管道阻塞，恢复相应器官的功能，可延长患者生命，提高生活质量，为进一步治疗打下基础。对于良性病变则可达到治愈的目的。一、经皮穿刺肺脓肿引流术【适应证】1．急性肺脓肿合并引流支气管狭窄或阻塞，使脓液引流不畅，内科治疗效果不明显。2．外伤性肺脓肿和肿瘤坏死引起混合感染而引流支气管不畅，一时又不能手术治疗者。【禁忌证】1．引流支气管通畅，可以得用转换体位引流的肺脓肿。2．多发性或多房性小肺脓肿。3．尚属蜂窝组织炎而未液化的肺脓肿。4．恶性肿瘤内液化坏死。【注意事项】1．对未累及胸膜腔的肺脓肿，应尽量选择环甲膜穿刺途径，防止感染扩散。如肺脓肿靠近肺表面已有胸膜增厚粘连而经胸壁穿刺引流，穿刺针应从便于脓液流出和有胸膜增厚的部位进入脓肿。一般应靠下部或背部，使低垂部位得到引流。2．导管留置后应加强穿刺口护理，以防合并感染。3．在引流的同时，应给予足量敏感的抗生素。4．注射造影剂和冲洗脓腔应采取低压力、低流量的方法，以防止引起脓毒血症。5．引流过程中，应每1~2d进行一次脓腔造影，以观察引流效果，及时发现和处理脓肿间隔或分房脓肿。6．除合并其它严重合并症外，不应过早拔除引流导管。二、经皮肝胆道引流术【适应证】1．胆管癌、胰腺癌、胆总管结石、胰腺炎等所致的胆道梗阻伴肝功能损害和严重黄疸时，常于外科手术前作经皮肝穿胆道引流。2．不能手术的胆管癌、胰腺癌、肝门转移癌等恶性病变和无法手术治疗的胆道良性狭窄。3．良性胆道狭窄球囊扩张术前作减压准备。4．急性梗阻性化脓性胆管炎的急救。5．通过引流减压再经导管行取石。【禁忌证】1．多发性肝内胆管梗阻。2．弥漫性胆管内肿瘤。3．凝血机制差、全身衰竭、大量腹水、脓毒血症等，为相对禁忌、5【并发症及处理】1．胆道出血PTCD成功后，有少量血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗可自行停止。仅少量需要止血药或输血治疗。如大量出血者，应经引流管造影，如导管行径肝血管内，应立即撤出。如胆管继续出血，应行肝动脉造影，以了解出血原因，必要时行肝动脉栓塞。2．胆汁漏胆汁可经穿刺点漏入腹腔或腹壁外，临床约3.5％~10％可出现胆汁性腹膜炎症状。根据不同的漏出的原因可采取相应的处理；引流管细于扩张通道----调换粗引流管；引流管不够深入，部分测孔位于肝实质，升至位于肝外-----将引流管深入，或换边孔少的引流管；引流管引流不畅-----可行引流管造影，明确原因并作针对性处理。3．逆行胆道感染术中应严格无菌操作，术前术后应用抗生素。造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量或稍少的对比剂。、4．导管堵塞或脱位5．穿刺导管时穿过胸膜腔可引起胆道胸膜腔瘘、气胸和血胸，因此，穿刺应在透视下进行，避开肋膈角。【注意事项】1．术前通过CT、B超、生化等检查，明确诊断，以便掌握适应症和选择引流方式。2．引流管的侧孔，应完全置入胆管内，不应留于肝实质内，以免引起出血。3．.多次穿刺时，穿刺针不要退出肝脏，以免过多损伤肝包膜。4．术后24小时内注意观察体温、脉搏、血压，注意胆汁内血液量和有无腹膜刺激征。5．需长期引流者，需教会患者及家属引流管的护理，预防导管阻塞和脱落。6经导管栓塞术经导管栓塞术是在影像导向引导下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。主要作用机制是：阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血流动力学恢复正常；阻塞血管使其远端压力下降或直接封堵破裂的血管以利于止血。一、总论【适应症】1．异常血流动力学的纠正或恢复，包括全身各处的动静脉畸形、动静脉瘘、动脉瘤及静脉曲张等。2．止血，包括动脉性出血和静脉性出血，前者如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咯血、手术后出血等；后者主要指保守治疗无效的食道胃底静脉曲张出血。3．血流重分布。对栓塞或灌注化疗过程中，难以避开的非靶血管进行保护性栓塞，避免不必要的副作用和并发症。4．富血性肿瘤的治疗。一方面作为术前辅助性治疗以减少术中出血，提高肿瘤切除率；另一方面作为恶性肿瘤的姑息治疗。5．内科性器官切除，主要目的是消除或抑制器官亢进的功能、减少体积或使之彻底清除。主要包括脾功能亢进和某些血液病、肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿、异位妊娠等。【禁忌症】1．血管一般禁忌症。2．难以恢复的靶器官功能衰竭（除非为灭能目的）和恶液质患者。3．导管未能深入靶血管，在栓塞过程中随时有可能退出者。4．导管部前方有重要的非靶血管不能避开，误栓可能发生严重并发症者。【操作方法】1．根据靶血管部位，进行经皮穿刺插管，作选择性或超选择性血管造影，以证实诊断，明确病变部位、性质。2．根据造影结果，确定要栓塞的靶血管。3．将导管尖尽可能插入或靠近靶血管。4．选择适当的栓塞物质，在透视监视下，缓慢释放栓塞物质于靶血管内，防止误栓。5．栓塞剂导入后，再次造影，观察栓塞效果，达到栓塞目的后，拔除导管，压迫止血，包扎穿刺口。【注意事项】1．必须明确病变性质、部位范围及程度，切忌盲目。如胃肠道出血，必须经内镜和血管造影证实有明确的出血点或出血动脉的准确部位后，才能施放栓塞剂。2．正确选择栓塞剂，要根据病变的性质，栓塞目的，靶血管的粗细，把血管的解剖特点和侧支循环情况，选择适宜的栓塞剂。如栓塞止血和手术前栓塞，宜选用短、中期栓塞剂；肿瘤姑息治疗，血管畸形栓塞，宜选用永久性栓塞剂；盆腔病变作栓塞治疗时，应栓塞髂内动脉近端，而不宜选用液态或细颗粒栓塞剂，以免造成脏器缺血坏死；在栓塞效果相同的情况下，应尽量选用不宜反流，有双重疗效，操作简便，价格低廉，不透X线的栓塞剂。73．掌握好释放栓塞剂的压力和速度，头颈部动脉栓塞最好选用带囊导管以防栓塞剂反流。4．准确估计栓塞范围及程度。5．导管应尽量接近靶血管，在充分栓塞病变组织的同时，尽量保护健康组织。【并发症】1．过度栓塞引起的并发症，如肝功能衰竭、胃肠道或胆道穿孔、皮肤坏死等。2．误栓非靶血管或器官。3．感染，常发生于实质性器官栓塞时。二、临床应用一、消化道出血栓塞术【适应症】1．胃、十二指肠炎症及溃疡出血；2．食道胃底静脉曲张破裂出血；3．肝胆外伤出血及动脉瘤破裂出血；4．贲门粘膜出血（Mallory-Weiss撕裂综合征）；5．消化道肿瘤或血管畸形出血；6．外科手术后出血。【禁忌证】采用栓塞术治疗消化道出血，虽然没有绝对禁忌证，但下列情况应慎重对待：1．作过胃大部切除和有血管解剖变异的病人2．肝硬化晚期和肝细胞癌引起的门静脉栓塞并发胃食