杂交手术治疗心房颤动的研究进展

摘要心房颤动简称房颤是临床上最常见的心律失常之一，可增加心血管疾病的发病率和死亡率。传统治疗房颤的方法大体可分为药物、介入和手术三大类，但是单纯内科或是外科治疗都有其各自的局限性，常常会导致房颤复发。随着医疗理念及技术的进步，内外科协作进行杂交手术治疗房颤的模式发展迅猛，本文就杂交手术治疗心房颤动的研究进展进行综述。关键词心房颤动杂交手术微创射频消融迷宫手术中图分类R541.75文献标识码A编10061533201619005103ResearchprogressofhybridsurgeryinthetreatmentofatrialfibrillationWANGYan，MENGChunyang1.JiningMedicalUniversity，Jining，China2.TheHospitalaffiliatedtoJiningMedicalUniversity，Jining，ChinaABSTRACTAtrialfibrillationAFisoneofthemostcommonarrhythmiasinclinicandcanincreasethemorbidityandmortalityofcardiovasculardisease.ThetraditionaltreatmentofAFcanbegenerallydividedinto3categoriesmedication，interventionandsurgery，however，simplemedicalorsurgicaltreatmentofAFhasitsownlimitations，whichoftenleadtotherecurrenceofAF.ThehybridmodelbyinternalandsurgicalcollaborationforAFtreatmenthasbeenrapidlydevelopedwithadvancesinmedicalconceptandtechnology.ThisreviewfocusesonresearchprogressofhybridsurgeryinthetreatmentofAF.KEYWORDSatrialfibrillationhybridsurgeryminimalinvasiveradiofrequencyablationmazeprocedure长久以来，心血管专业大体分为心内科和心外科，心内科可以通过介入、支架等方式治疗，心外科可以通过开放性心脏手术如换瓣、冠脉搭桥等治疗。现代医学飞速发展，随着身体心理社会医学模式的不断推广，心内科与心外科的界限已经逐渐模糊，心脏内、外科同时进行杂交手术治疗心脏疾病的理念在医学界迅速发展壮大起来[1]。近几年来，关于心房颤动atrialfibrillation，AF杂交手术治疗的研究非常热门，究其原因，主要和房颤容易引起栓塞性疾病导致生命危险、内科或外科单一治疗后易复发等原因有关[2]。1心房颤动的病理生理学近年来，随着对局灶驱动机制、电重构、心肌袖的研究不断深入，AF是由多种因素共同作用的结果已达成共识。其中最多见的触发因素是异位局灶脉冲发出所引起的房性心率失常，其引发AF的机制是引起心房内多个子波折返[3]。需要注意的是，即使有触发因素的存在，只要心房内没有基质可以形成多条折返径路，是无法引发AF的而若无触发因素，可形成子波折返、激动的异常基质即便存在，AF也几乎不会发生。Chen等[3]研究发现，当不同部位心房肌的不应期差异很大时，往往能诱发房颤的发生。这主要是因为处于不应期的心肌兴奋阈值很高以至于无法被激动，从而导致冲动的传导在不应期不同的心肌中速度是不一致的。心肌内波阵传导的不均一在心电上形成多个折返环，临床上即表现为房颤。Wijffels等[4]的研究工作提示，持续性房颤与房颤发生次数有关，随着房颤次数增多、维持时间变长，持续性房颤发生的概率越大。这就是所谓的心房颤动导致心房颤动。2心房颤动的分型根据January等[5]的研究可分为①阵发性心房颤动房颤虽然能以不同的频率反复发作，但是在发作7d内，可自行或受干预治疗转复为窦性心律。②持续性心房颤动房颤持续时间7d，不能自行或受干预而转复。③长期持续性房颤患者虽有治疗愿望，但是房颤持续12个月。④永久性房颤持续时间1年，无法自行或是通过干预终止。⑤非瓣膜性房颤指不伴有瓣膜异常的房颤，即在排除风湿性二尖瓣狭窄、二尖瓣成形术、人工心脏瓣膜置换等瓣膜因素影响而产生的房颤。3心房颤动的传统治疗方法3.1药物治疗b受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于阵发性、持续性或永久性AF患者的室率控制。静脉应用b受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可减慢无预激的急性期患者的心室率，但是合并血流动力学不稳定的患者，直流电复律应该作为首选。在运动状态下出现AF相关症状者，需要积极评估运动时的心率水平，按照严重程度调整药物剂量，将心率控制在正常水平。事实上，往往单纯一种药物已经无法控制好心室率，需联合用药。其中地高辛和b受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂是最常见的药物组合。近年来研究表明一件很有趣的事，几乎所有的抗心律失常药物都或多或少地具有致心律失常的作用。其中胺碘酮致心律失常的作用相对较小，而其却具有高效的抗心律失常作用，所以近年来胺碘酮的应用愈加广泛[6]。3.2介入治疗主要指射频消融术。方法是将电极导管经血管导入心腔相应位置，释放可控的射频电流使局部心内膜及附近心肌坏死，以此阻断异常传导束或消除异常起源点。此时，经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围很小，直径可以控制在1～3mm，所以一般不会使机体受到伤害[7]。Chiappini等[8]报道认为其疗效可与Cox迷宫Ⅲ型手术相持平。此外还有微波消融术、激光消融术、共聚焦超声消融术、冷冻消融术等。3.3手术治疗迷宫手术Maze是最有效的外科治疗方法，正是它开创了外科治疗房颤的先河。Maze术是通过切割缝合左、右心耳，以及肺静脉、冠状窦等处的心房肌，将有折返环的区域隔离成像迷宫一样的电绝缘区域，这也是手术名称的由来[9]。后来发展成几种改良迷宫术，包括放射状切口的迷宫手术、左侧迷宫术、右侧迷宫术等，各有其特点及适应证。4心房颤动的杂交手术治疗4.1杂交手术常见方法心内消融的优势是，在不需要全身麻醉、气管插管及通过胸壁入路即可完成左、右心房内多靶点消融，并可以判断是否实现完全的双向阻滞。手术可重复性好。其不足是难以确保消融线的连续性及透壁性，而且远期复发率偏高。微创外科可实现心脏自主神经去神经化，在不损伤食管和肺静脉的情况下同期切除左心耳。其缺点是左心房峡部及三尖瓣环等特殊解剖部位的消融比较困难[10]。结合二者长处，Pison等[11]率先对26例房颤患者行全胸腔镜下双侧肺静脉消融及左心房后壁盒状消融，同期实施心内导管消融弥补外科消融线的缝隙并且追加二尖瓣峡部消融，部分患者追加下腔静脉至三尖瓣峡部消融。结果房颤总治愈高达92%。此研究结果表明同期或分期杂交手术治疗房颤，可提高单次治疗成功率、减少并发症的发生概率。Muneretto等[12]报道亦提示杂交治疗房颤比单一内科或外科方法更具优越性。4.2杂交手术治疗心房颤动的优势杂交手术的优势主要体现在以下方面①心内、外膜双向消融可获最佳的心房电隔离透壁性和连续性，使治疗效果提升。②杂交技术使原先经胸腔镜实施难度较大的部位消融难度大大降低并且借助手术器械代替了封堵器，降低了操作风险，同时可以通过切除Marshall韧带来使心脏自主神经充分、彻底的去神经化[13]。③由于杂交治疗具有很高的初次手术成功率[14]，因此很显然的是，由于多次手术而造成的并发症及心脏损害也将明显降低，同时对临近器官的损伤也将会降低。5杂交手术治疗心房颤动的模式及展望内外科杂交治疗房颤有两种模式。一种是同期杂交，也就是内外科同时在杂交手术室对同一患者进行治疗。内科团队负责控制导管位置及完成部分消融线，与此同时外科团队需要进行相应的微创外科手术部分。此类杂交手术博采内外科的优点，进行优劣互补，既避免了单纯内科消融复发率高、消融位置不精确的劣势，又避免了单纯外科手术无电生理支持的不足[15]。需要注意的是，此类杂交手术对医疗设备要求较高，同时需要心内科和心外科精湛的技术和良好的合作。值得欣慰的是，随着医疗设备的发展及医疗水平的提高，我国越来越多的心脏中心都在积极开展和推进此模式。另外一种模式是非同期杂交，可以根据患者相关检查情况以及AF持续时间等因素通过临床评估来决定先行内科消融还是外科消融，治疗后如果复发则再选择另一种消融，从时间轴上达到杂交。一般来讲，对于左房内径50mm、房颤持续时间5年的患者，建议先行外科消融，治疗后若复发可再行内科消融。如果患者不符合上述情况，则可以先行内科消融，复发时可再行外科消融[16]。内外科杂交手术治疗房颤解决了很多单纯内科和外科本身无法解决的难题，也弥补了各自的局限性。例如，外科消融失败后，患者由于身体恢复原因在短期内是不允许再次手术的，但是如果房颤复发，是可以通过内科电生理检查及消融来治疗和控制的。同时，内科消融失败或是治疗后复发的病例即使再次消融成功率依然不乐观，此时选择外科消融显然更为合理。综上所述，杂交手术治疗房颤，从某种意义上讲不仅是一个具备前瞻性的治疗方式，更是代表了未来心血管疾病以及其他疾病治疗的一个新方向，在此背后所体现的是医疗技术的融合与医学理念的革新。杂交技术的发展必将带动其他医学技术的进步。随着心脏微创医疗技术理念的不断更新和完善，我们有理由相信，杂交手术成为治疗房颤常规手段的愿景会很快实现。参考文献[1]LancasterTS，MelbySJ，DamianoRJJr.Minimallyinvasivesurgeryforatrialfibrillation[J].TrendsCardiovascMed，2016，2636877.[2]LiG，HolbrookA，DelateT，etal.Predictionofindividualcombinedbenefitandharmforpatientswithatrialfibrillationconsideringwarfarintherapyastudyprotocol[J].BMJOpen，2016，doi10.1136bmjopen2016.[3]ChenS，MengW，ShengHeD，eta1.Blockingthepulmonaryveintoleftatriumconductioninadditiontotheentranceblockenhancesclinicalefficacyinatrialfibrillationablation[J].PacingClinElectrophysiol，2016，355524531.。.