高频振荡通气

HighFrequencyOscillatoryVentilation高频振荡通气高频通气高频技术应用于医学。1962年第一次关于高频通气的研究。高频通气高频正压通气（HFPPV）1高频喷射通气（HFJV）2高频振荡通气（HFOV）3高频阻断通气（HFFIV）4高频叩击通气（HFPV）5HFPPV、HFJV、HFFIV、HFPV的缺点1、无法有效排出二氧化碳。2、气道损伤。3、喷射时间较长，不利于肺泡稳定。4、需要特殊气管导管装置。高频振荡通气•1972年Lunkenheimer在动物实验中偶然发现：HFOV可以维持动物的正常二氧化碳分压。•1980年加拿大Bohn在狗实验正式可以维持正常二氧化碳分压。•1981年Marckak首先报道HFOV治疗RDS。•1991年获FDA新生儿使用许可。高频振荡通气•近20年来在新生儿科广泛应用，大大增加了医生对其临床应用的信心。•常频呼吸机治疗失败后采用。•目前已成为治疗严重肺部病变如ARDS的重要补救方法。高频振荡通气•定义●正常频率的4倍以上，潮气量≤死腔量。●FDA：呼吸频率≥150次/分，潮气量≤111死腔量。高频振荡通气分类：送气方式●高频正压或高频阻断：60-150次/分●高频喷射：120-600次/分●高频振荡：180-900次/分呼气方式●主动呼气●被动呼气高频振荡通气高频振荡通气HFOV的特点平均气道压：氧合没有大流量气体输送的通气方式，稳定且波动幅度较小的气道压力可以降低气流阻力，改善通气/血流比。活塞的往复运动：主动吸气和主动呼气如果没有活塞的运动，只靠弹性隔膜的弹性力，对于二氧化碳排出的作用就会小得多，同理，活塞驱动力越大，排出二氧化碳的效果就越好。HFOV与CMV呼吸机肺损伤元凶◇容积伤◇小气道骤然闭合与开放◇剪切力HFOV与CMVHFOV与CMV肺损伤：HFOV与CMV的比较HFOV优势◇极小的Vt，可以允许较高的EELVs（呼气末容积），以达到更好的肺复张效果。◇极小的Vt改善通气。◇通气与氧合可以分别调整。◇通过气管插管，压力衰减80-90%，并继续逐级递减，肺泡压力极低。◇频率在5-15Hz，是肺脏共振频率，气体交换可以在各级呼吸单元内进行。◇共振情况下小气道阻力最小，气体分布更均一。◇其他。HFOV优势◇保证通气的情况下尽可能改善氧合；◇同时降低肺损伤发生率。FiO2氧合PAWHFOV的工作原理振幅通气频率HFOV的工作原理HFOV的工作原理•分钟通气量=频率×Vt2•HFOV=CPAP+CWF（振荡）HFOV的使用•适用范围：肺气漏（气胸，PIE）重症均匀性肺部疾病（RDS）重症非均匀性肺部疾病限制性肺通气障碍(胎粪吸入综合症)（MAS）肺发育不良（膈疝）新生儿持续肺动脉高压(PPHN)HFOV的使用成人主要应用指征：◇常频通气治疗失败的ARDS病人：●当FiO2≥70%，同时PEEP14cmH2O；●或平均气道压＞24cmH2O；●或平台压≥30cmH2O时，PaO2小于60mmHg。◇无严重气道阻塞的气胸病人。HFOV的使用•禁忌症气道阻力过大ICP过高循环不稳定(使用血管活性药物情况下，MAP﹤55mmHg)肺血流被动依赖（如：单心室畸形）HFOV的使用使用前准备：核实呼吸机运转是否正常。保证气道通畅。深度镇静，必要时使用肌松药物。维持循环稳定，保证血容量充足。HFOV的使用•初始设置：HFOV的使用HFOV的使用振幅的设置：在环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，血气分析在15-20min后改善，PaO2升高为宜).然后根据腹部摆动的情况，每次以变化1-2cmH2O的步伐调节上调.直到达到理想的摆动.正确的设置会观察到乳头线到脐线之间(能触到)的胸壁有足够的颤动或“摆动”为宜.设置振幅没有精确的计算公式，可根据检测窗的VT检测值(PCO2达到35-45mmHg)并达到较好的Vt值和气道压和胸壁振荡幅度变化来决定。HFOV的使用频率的设置：◇只有在振幅调节不能满意所需的Vt的情况小,才复调振荡频率作为第二手段。◇频率与二氧化碳排除率呈反比关系。HFOV的使用偏流的设置：基础流量大于25/min，如果需要更高的PAW，则增加流量吸气时间：33%I：E=1：2HFOV的使用注意的问题◇保证气道通畅，尽量减少吸痰次数：当出现气道压力过高、气管插管内看到可视的分泌物或氧合难以维持，予以快速吸痰，有条件时最好选择密闭式吸痰。HFOV的使用注意的问题◇气道的湿化：气道干燥，不利于分泌物的排出，增加气流阻力，选择加温湿化器，对大多数病人提供温度为32℃～35℃，绝对湿度为33mg／L即可。HFOV的使用注意的问题◇加强对病人的观察：视诊、听诊及触诊很重要，使用HFOV时，呼吸音不同于正常呼吸音，须多时间段观察，对比双侧、前后呼吸音强弱、震动幅度及强度的变化，可提示气道阻塞、管路脱落、肺泡扩张过度及陷闭。HFOV的使用注意的问题◇密切观察血流动力学变化，调整液体补充方案。◇根据情况，多次复查血气分析，观察氧合及通气指标，及时调整呼吸机参数设置。HFOV的使用注意的问题◇肺复张的方法：①确认不存在气囊漏气；②将FiO2调到1.0；③将高压报警限调至55cmH2O；④关闭振荡器；⑤在10s内将平均气道压调至40cmH2O1111维持45s；⑥调回原参数及报警上下限。HFOV的使用注意的问题•确保病人有足够的血容量；•气压伤病人不能行肺泡复张手法；•在操作过程中如出现不良反应立即停止。HFOV的使用注意的问题气囊漏气(cuffleak)的应用：在应用HFOV时，气囊漏气可有利于二氧化碳的清除，同时可允许使用较小的振荡幅度和较高的频率（理论上认为，这样有利于最大限度地保护肺）。气囊漏气一般适用于下述情况：虽然病人在最大通气支持力度条件下，仍存在顽固的高碳酸血症(pH7.20)。HFOV的使用注意的问题•操作步骤如下：•①吸净口腔内分泌物；•②压力上下报警线调至55cmH2O和10cmH2O；•③先增加偏流，使平均气道压力增加5cmH2O；•④然后慢慢松开气囊，使平均气道压力降到以前水平；•⑤将压力上下报警线调回原水平。HFOV的使用注意的问题•肌松药物的管理：病情允许的情况下，尽量缩短使用的时间。HFOV的并发症●呼吸系统：呼吸暂停肺过度充气气管黏膜充血气胸HFOV的并发症•1、呼吸系统HFOV可能在PaC02正常时，对自主呼吸产生抑制而出现呼吸暂停。•Thompson等认为其原因不是每秒钟抑制性传人信号数目的增多，而是信号形式的改变或中枢神经系统处理信号程序的改变。HFOV的并发症•HFOV虽然可有效复张萎陷的肺泡，但研究结果表明，在整个肺复张过程中肺的顺应性保持不变，因为顺应性的增加有赖于肺表面活性物质的重新合成。为了达到较好氧合目的而使用过高的平均气道压，可引起肺过度充气，甚至导致气漏。长时间机械刺激，可引起气管黏膜充血，在某些特殊状态下，例如休克时供血不足或炎症反应过度，可出现气道黏膜缺血坏死。甚至导致坏死性气管支气管炎。HFOV的并发症-气胸•像各种形式的正压通气一样,张力性气胸可能继发于“容积伤”,而在ICU更需警惕中心静脉置入(颈内、锁骨下静脉)、胸腔穿刺术后的患者。HFOV的并发症-气胸•HFOV通气治疗中与CV不同的是，张力性气胸发现会较困难：•呼吸机背景噪音很强,•听诊中没有真实可靠的呼吸音,•呼吸机亦不会有可靠的报警信号。HFOV的并发症-气胸•视诊发现胸廓不对称扩张；•一侧胸壁不振动；•触诊发现皮下气肿；•不明原因ΔP突然上升；出现以上情况时应高度怀疑气胸的出现，应立即行胸片、CT等明确气胸的诊断。气胸的处理•根据患者的具体情况决定气胸处理方式，如放置胸管后,则需要重新调整mPaw、ΔP、Hz等参数,支气管胸膜瘘的瘘口的大小则可以通过胸管漏气量来评价,同时参数调整后漏气量的改变应记录,气体漏出量是可以通过HFOV参数的调整降至最低的,处理措施包括:满足基本通气和氧合需求条件下,最高的Hz、最低的mPaw、最低的ΔP和最短的吸气时间(IT%)。HFOV的并发症中枢神经系统：高气道压力，增加胸腔内压，阻碍上腔静脉回流，导致ICP增加；机械震荡传入颅内，造成颅内压波动；早期过度通气造成低碳酸血症、脑血流减少、造成缺血性脑病；HFOV的并发症•心血管系统：胸内压增高，妨碍静脉回流，心搏出量下降；充足的血容量可以111减轻这种影响。•其他：长期使用HFOV可能造成氧中毒；使用过程中的镇静、肌松药物带来的副作用；•以上并发症大多数为机械通气所共有小结•目前，HFOV作为一种补救性的通气模式越来越多的拯救ARDS或严重低氧血症患者的生命，但其效果及降低死亡率方面还需要大规模的临床试验来证实。ICU——李春阳