医院妇科门诊技术操作规范

妇科门诊技术操作规范第1章妇科常用检查和特殊检查第一节妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、引导。子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。【适应症】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。【禁忌症】1、无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意。2、危重患者若非必须立即行妇科检查者，可持病情稳定后再施行。【操作方法及程序】1、器械准备一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。2、基本要求（1）应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心指导，使其配合。还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜。（2）男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。（3）除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。（4）每检查完一人后应更置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。（5）检查时常取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿间。尿瘘患者有时须取膝胸位。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。（6）尽量避免在经期做盆腔检查。但若为异常出血者则必须检查。为防止感染，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。（7）无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放入直肠行直肠-腹部诊。若确有检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。（8）对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。（9）对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病，应结合其他辅助检查如B超等了解盆腔情况。3、外阴部检查观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。女性阴毛为倒三角分布，两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。必要时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。4、阴道窥器检查根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意，禁用窥器检查。（1）检查阴道：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养。还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。（2）检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状。注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物。同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。5、双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。（1）检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。（2）检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。（3）检查子宫：将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位。（4）检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及，约为3cm×2cm×1cm大小可活动的块物，触之略有酸胀感。6、三合诊指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余具体检查步骤与双合诊检查时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。7、直肠-腹部诊将一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。一般使用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。直肠-腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及妇科病变与直肠的关系。第二节细胞学检查将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，也可用于外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤的检测，也是炎症、内分泌状况诊断的一种检查方法。【适应症】1、可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症。2、阴道排液、可疑输卵管肿瘤。3、明确机体雌激素水平。4、宫颈、阴道病毒感染。5、有性生活女性体格检查必查项目。【操作方法及程序】1、阴道脱落细胞检查患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板在阴道上1/3侧壁处轻轻刮取黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置95%乙醇（酒精）或置于10%福尔马林液中固定，巴氏染色、阅片。2、宫颈脱落细胞检查患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上。3、吸片法用吸管取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上固定。可用于阴道。宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞涂片，固定、染色、阅片方法同上。4、薄层液集细胞涂片技术（TCT）应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上。该技术是薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰，细胞利于阅片者辨认。5、计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（CCT）将细胞学诊断标准和计算机图形处理相结合，制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进行诊断。6、薄层液基细胞涂片技术和计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（LCT）将薄层液基细胞涂片技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术相结合，更加方便、快捷、但因价格昂贵，使用不多。【注意事项】1、标本采集前3d应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药。2、宫颈黏液较多时应使用于棉签将其轻轻拭去。3、阴道出血时应避免采集标本。4、可将细胞固定储存于液态储存液中，使用时制备成细胞涂片，特定的固定液可将红细胞及黏液溶解，使细胞形态更加清晰，易于观察。【阴道脱落细胞检查的意义】1、评价性激素对阴道上皮细胞的影响程度阴道的复层上皮细胞的生长发育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影响，尤其是雌激素。雌激素可促使底层细胞向中层细胞分化，促使中层细胞向表层细胞分化及脱落。三层细胞所占比例一般用阴道细胞成熟指数（MI）表示，即底层细胞/中层细胞/表层细胞。底层细胞所占比例增加称为“左移”，一般表示雌激素水平低，表层细胞所占比例增加称为“右移”，表示雌激素水平升高，中层细胞增多称为“居中”，表示细胞成熟不全，三层细胞均匀相似，称为“展开”，提示有大剂量雄激素影响。雌激素水平对阴道脱落细胞的影响。①雌激素轻度影响：表层细胞﹤20%；②高度影响：表层细胞﹥60%，基本上五底层细胞。雌激素低落时出现底层细胞，轻度低落，底层细胞﹤20%；中度低落，底层细胞20%-40%；高度低落，底层细胞﹥40%。2、在妇科肿瘤诊断中的应用恶性肿瘤细胞核大而深染，核仁大小不等，形态各异，染色质不均，可呈团块状或粗大颗粒状，可见核分裂象异常及核分裂象，细胞排列紊乱。可用于阴道癌、宫颈鳞癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌及输卵管癌的诊断。阴道脱落细胞检查时最经济、最直接、最容易被患者接受的检查方法，广泛用于宫颈癌早期筛查，有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和总存活率。【阴道细胞学诊断】1、正常阴道脱落细胞的形态特征（1）鳞状上皮细胞：来源于阴道壁及子宫颈阴道部，约占脱落细胞的80%。根据细胞位置的不同，由上皮底层向上皮表层，可分为底层细胞、中层细胞和表层细胞。①底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小而圆，细胞质厚，蓝染，核：浆为1:1-1:4。正常育龄妇女很少见到此类细胞，宫颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出现；绝经期拂霓裳，上皮亦薄，底层细胞可脱落，涂片可见底层细胞。②中层细胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为1:5-6，细胞浆外径远远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形，镜下呈网状，细胞形态呈舟状或多边形。③表层细胞：源于上皮表层，细胞大，形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶，巴氏染色呈谈粉色或谈蓝色，细胞核小，固缩，形态致密。（2）柱状上皮细胞：来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管黏膜。①宫颈内膜细胞：可分为宫颈黏液细胞核纤毛细胞。宫颈黏液细胞：呈高柱状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，位于细胞底部。②子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈圆形或卵圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易退化，留下一片裸核。（3）其他：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细胞，以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物。2、诊断阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断（TBS分类）。巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上已不再应用，在我国也逐渐被淘汰。目前正逐步推行普及描述式诊断系统——TBS分类法。（1）巴氏涂片及巴氏分级法：分为5级巴氏Ⅰ级：涂片中无异形或不正常细胞。巴氏Ⅱ级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为Ⅱa和Ⅱb。巴氏Ⅲ级：可疑恶性，但不能确定。巴氏Ⅳ级：细胞学高度怀疑恶性。巴氏Ⅴ级：细胞学肯定恶性。（2）TBS分类法（TBS，2001）①良性细胞学改变（WNL）：包括各种微生物感染性改变，妊娠、炎症、放置宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变。②鳞状上皮细胞异常A、意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS），不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASCH）。B、低度鳞状上皮内病变（LGSIL），即CINⅠ，包括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增生。C、高度鳞状上皮内病变（HGSIL），即CINⅡ和CINⅢ，包括中、重度不典型增生及原位癌。D、鳞状细胞癌（SCC）。③腺细胞异常A、非典型腺细胞（AGC），也称意义不明的宫颈管内典型腺细胞（AGUS），倾向于良性反应性改变，倾向于原位腺癌。B、倾向于肿瘤的非典型腺细胞（AGC-favorneoplasia），来源于子宫内膜，其他来源不明。C、可疑腺癌、颈管原位癌（AIS）。D、腺癌