胸腔镜技术应用规范指引

Dec.2004,Volume1,No.1(SerialNo.1)美中醫學JournalofUS-ChinaMedicalScience,ISSN1548-6648,USA67胸腔镜技术应用规范指引*广州呼吸疾病研究所何建行**一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopysurgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedioassistedthoracicsurgery,VATS或vedioassistedthoracicmusclesparesurgery,VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状,个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，*本文参考大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的胸腔镜辅助胸外科手术指引。**何建行（1963-），男，博士，教授，博士研究生导师，广州呼吸疾病研究所副所长，广州医学院第一附属医院胸外科主任，广州呼吸疾病研究所外科主任。现任广东省胸心外科学会副主委，中华胸心外科学会胸腔镜学组副组长，广东省微创伤外科学会常委，广州器官移植学会副主委，国际肺癌学会(IASLC)委员，中南六省胸心外科学会委员，中华医学管理学会医疗技术应用委员会(MTA)委员，中华胸心外科学会中青年委员，《中华外科杂志》通讯编委。主要研究方向为：1.微创伤胸外科；2.复杂胸部外科手术治疗；3.晚期慢性阻塞性肺疾病的治疗；4．肺部肿瘤的早期诊断与治疗；5.胸部器官移植。通讯地址：广州市沿江西路151号，邮编：510020；E-mail:[e-mail].胸腔镜技术应用规范指引68包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式：1.电视胸腔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；2.手辅助的电视胸腔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术；3.影像辅助的小切口直视手术是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。1.施行微创伤胸外科手术者应具备1.1有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；1.2已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；胸腔镜技术应用规范指引691.3已经接受过模拟器或动物实验训练；1.4已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；1.5每年度的年检制度：年度应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。2.手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导3.医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。三、微创伤胸外科手术的基本原则1.微创伤胸外科手术的基本管理原则1.1医院和手术相关人员应符合《安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件》。1.2患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。1.3手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。2.微创伤胸外科手术技术的一般原则2.1术者应具备娴熟的手术技术和技巧：2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；2.1.2确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作视野都在二维和三维的视野之内；2.1.3确保钉合器械置于组织结构的位置正确；2.1.4保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离（三角原则）；2.1.5在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；胸腔镜技术应用规范指引702.1.6将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；2.1.7一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；2.1.8切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。2.2微创伤胸外科手术的相对禁忌症：2.2.1以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；2.2.2胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；2.2.3痰抗酸菌阳性的患者；2.2.4抗凝血治疗的患者。2.3出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸：2.3.1致密的粘连;2.3.2术者无法控制的出血;2.3.3解剖结构显示不清;2.3.4不能肯定手术可达到与开胸手术相同的效果。2.4使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。四、微创伤胸外科手术的适应症：1．电视胸腔镜手术的适应症（根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引）（见表1）2．影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术2.1急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：气胸处理；肺大疱切除；胸腔镜技术应用规范指引71胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大疱切除；肺减容术；肺叶切除术。2.2肺肿瘤的外科处理：肺癌分期；肺活检；肺楔形切除术；表1电视胸腔镜手术的适应症成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术肺活检性质不明结节切除早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除射频消融术肺癌分期全肺切除术气胸处理：肺大疱切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术平滑肌瘤切除术Nissen胃折叠术（腹腔镜完成）食管切除术食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎冠脉搭桥瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理胸腔镜技术应用规范指引72早期胸腔积液处理性质不明结节切除；早期肺癌切除；肺叶切除或双肺叶切除；全肺切除术；全胸腔淋巴清扫术；双侧胸腔的同期手术；支气管或肺血管的成形手术。2.3胸部消化系统疾病的处理：Heller肌层切开术；平滑肌瘤切除术；Nissen胃折叠术（腹腔镜完成）；食管裂孔疝及其他疝的修补术；食管穿孔修补术；食管癌切除术；胸导管结扎术。2.4纵隔疾病的外科处理：纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术胸腔镜技术应用规范指引73部份纵隔恶性肿瘤的切除纵隔破裂诊断2.5胸部神经系统疾病的处理：交感神经切除术；内脏神经切除；胸段迷走神经切除术；神经源性肿瘤切除。2.6胸膜疾病的处理：肿瘤活检；早期胸腔积液处理；全胸膜机械或化学或激光固定术；全胸膜剥脱术与膈肌切除重建术。2.7心脏相关手术：心包开窗术；部份动脉导管结扎；部份冠脉搭桥；部份瓣膜置换。2.8胸部创伤的处理：胸部创伤的早期诊断；胸部刺伤处理；胸腔镜技术应用规范指引74胸内止血；胸内损伤器官的修补。2.9终末期肺疾病：单侧或双侧肺移植手术。五、微创伤胸外科手术的开展条件微创伤胸外科手术是发展极快的技术领域，允许在操作过程中增加侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病处理的原则与规范，开展此种手术应符合以下条件1.与开胸技术相比其技巧是不同的，因此有必要进行专门的二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训。2.低年资的胸外科医师需要接受训练，副高以上职称的医师也要更新技术和技巧。3.复杂和高级的手术及培训应仅限于某些专门胸科手术研究的医院或中心。4.微创伤胸外科手术应按相关指引进行运作，虽然指引并非绝对性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的临床行为。5.应有机构收集全国性的微创伤胸外科手术详尽整体资料、监管相关微创伤胸外科手术行为及并发症情况。六、开胸手术和微创伤胸外科手术的比较传统开胸手术对视野提供了三维的视觉，利用外科医师的手和眼的本能感受去循环反馈术中的视觉与触觉，允许外科医师多角度地看物体。它主要依赖触觉的反馈感知物体，许多相关的精细操作如全肺切除时肺门血管的游离几乎全凭感觉。胸腔镜技术应用规范指引75微创伤胸外科手术需要掌握和发展全新的技能。相关的手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维的单角度视觉。利用影像进行手和眼的协调操作必须经过训练，某些时候脱离屏幕也应知道内镜手术器械的空间位置。术者将术野二维影像转化为大脑中的三维解剖认识，在整个术中二维和三维的解剖认识反复转化和融合，升华到无需思考的反射反应。微创伤胸外科术者对胸部术野的正常解剖学及变异的认识相对于开胸手术需有更多的理解和熟习。基于此点要求，对常规解剖学的教学应高度加强。随着微创伤胸外科的发展，更多的病例不适合单纯内镜操作，术者需要开胸和单纯内镜操作两种技能的混合使用，或仅是小切口开胸手术。七、临床微创伤胸外科应用技术指导:1.气胸手术1.1病例选择1.1.1复发性气胸患者或不愈合的气胸患者；1.1.2无局限性气胸的证据；1.1.3身体状况可以耐受手术。1.2技术要点1.2.1置入套管，建立足够的能够对肺尖进行观察和操作的通路；1.2.2全面观察肺叶以确定是肺大泡还是肺小泡，为达到此目的可能需要进行必要的粘连分离；1.2.3肺大泡或肺小泡可用结扎、机械切除缝合或激光进行处理。应进行气道内加压测漏试验以发现漏气点及处理之；1.2.4建议进行胸膜粘连术，可根据偏爱施行胸膜切除术、胸膜摩擦或胸膜粘连术。2.肺活检胸腔镜技术应用规范指引762.1病例选择2.1.1建议术前进行CT检查以确定最佳的活检区域，应明确至肺段水平；2.1.2胸腔镜手术对于需要呼吸机辅助通气的患者具有双重价值，因小的开胸手术对患者干扰更小。2.2技术要点2.2.1肺的楔形切除可用内镜切割缝合器施行，确保切缘的中间部分也得到钉合，但要避免伤及肺门血管；2.2.2保证钉合的切缘不漏气或出血，以及气管腔内无出血或渗血。3.肺内结节，肺段支扩及其他肺内疾病的楔形切除3.1病例选择3.1.1肺部诊断不明的新生物,直径5cm；3.1.2可疑肺部转移性结节；3.1.3肺良性肿瘤,真菌结节和结核瘤等；3.1.4无法耐受肺叶切除术的T1N0M0原发性肺癌；3.1.5肺段支扩。3.2技术要点3.2.1结节小于1cm时应术前进行影像定位，术中手指触诊定位；3.2.2可根据情况行胸腔镜或微创切口或CT引导下肺穿刺活检；3.2.3如果病变位于肺实质中央或者靠近中肺野则应避免施行之，或在结扎肺段动、静脉后再施行肺楔形切除；3.2.4应进行冰冻切片检查，若为恶性，则施行肺叶切除及淋巴清扫术等更大范围的切除；3.2.5心肺功能不足以耐受肺叶切除的患者，在肺膨胀时切缘应距结节边缘5cm以上；胸腔镜技术应用规范指引773.2.6若双肺有多发性结节，应切取2颗以上作病理学诊断，以提高其代表性和可信度；3.2.7若