第二章-急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎

第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染，简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，主要病原体是病毒，少数是细菌流行病学：上感是人类最常见的传染病之一，多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行，主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播病因和发病机制：急性上感约有70%~80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等另有20%~30%的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。但接触病原体后是否发病，还取决于传播途和人群易感性病理：可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞的破坏。可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴单核细胞浸润，浆液性及粘液性炎性渗出。继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。临床表现：临床表现有以下类型：（一）普通感冒：为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关，2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经5~7天痊愈，伴并发症者可致病程迁延（二）急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声（三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽部及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童（四）急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见（五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上，体查可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物实验室检查血液检查：因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象并发症：少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎，以咽部为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕治疗由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染（一）对症治疗：对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时适当加用解热镇痛类药物（二）抗菌药物治疗：普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物（三）抗病毒药物治疗：无发热，免疫功能正常，发病超过两天一般无需应用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等高有较强的抑制作用，可缩短病程[附]流行性感冒流行性感冒简称流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急、高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，南方多在冬夏两季，由于变异率高，人群普遍易感，发病率高病原体：流感病毒属正黏病毒科，为RNA病毒，病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分成甲、乙、丙三型。抗原变异是流感病毒独特的和最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素H和神经氨酸酶N的变异。甲型流感病毒H有15种，N有9种。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异了的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变异，丙型流感病毒一般不发生变异甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型常引起流行和散发，病情相对较轻，流感大流行时无明显季节性，散发流行以冬春季较多。患者以小儿与青年较多见发病机制和病理流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人-人传流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其它柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发肺炎时肺充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变临床表现分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型，潜伏期1~3天，急性期起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。胃肠型患者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状，肺炎型患者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型患者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭实验室检查外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加，病毒分离：鼻咽分泌物口腔含漱液分离出流感病毒治疗流行性感冒的治疗要点包括：1.隔离：对疑似和确诊患者应进行隔离。2.对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等3.抗病毒治疗：应在发病48小时内使用，神经氨酸酶抑制类药物能抑制流感病毒的复制，降低致病性，减轻流感症状、缩短病程、减少并发症，此类药毒性低，不易引起耐药性且耐受性好，是目前流感治疗药物中前景最好的一种。奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天，对流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用扎那米韦：每次5mg，每日两次，连用5天，用于12岁以上的患者，无全身不良反应金刚烷胺：成人剂量每日100~200mg，分2次口服，疗程5天，但副作用较多，包括中枢神经系统和胃肠道副作用，肾功能受损者酌减剂量，有癫痫病史者忌用，长期用易产生耐药性4.支持治疗和预防病发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食，维持水电解质平衡，呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗，有继发细菌感染时使用抗生素预后年老体弱者易患肺炎性流感而病死率较高，单纯型流感预后较好第二节急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，临床症状主要为咳嗽和咳痰病因和发病机制（一）微生物病原体与上呼吸道感染类似，近年来衣原体和支原体感染明显增加，在不断感染的基础上继发细菌感染亦较多见（二）物理、化学因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如CO2、NO2、氨气、氯气等）的吸入，均可刺激气管-支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应（三）过敏反应常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮排泄物；或对细菌蛋白质的过敏，钩虫，蛔虫的幼虫在肺内的移行均可引起气管-支气管急性炎症反应。病理气管、支气管黏膜充血水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润；同时可伴纤毛上皮细胞损伤，脱落；粘液腺体肥大增生，合并细菌感染时，分泌物成脓性临床表现（一）症状起病较急，通常全身症状较轻，可有发热，初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰，咳嗽、咳痰可延续2~3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎，伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促实验室和其他辅助检查周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。X线胸片检查大多为肺纹理增多、增粗鉴别诊断（一）流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状明显，呼吸到局部症状较轻，流行病史（二）急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰治疗（一）对症治疗咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰而不宜咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新，也可雾化帮助祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理（二）抗菌药物治疗可首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物（三）一般治疗多休息，多饮水，避免劳累