内科学-肺脓肿

肺脓肿（LungAbscess）【定义】肺脓肿为肺内含脓液的局限性空洞，由肺组织坏死引起，伴周围肺组织炎症。※随着计算机影像技术、放射引流导管置入技术及胸腔外科等非侵入性和微创诊断技术的发展对肺脓肿的诊断率有了很大的提高。【分类】●急性肺脓肿：4－6周以内●慢性肺脓肿：大于4－6周以上●原发肺脓肿：由于吸入或正常人的肺炎●继发肺脓肿：阻塞、肺外感染播散、支气管扩张、免疫缺乏●恶臭肺脓肿：伴有臭味的厌氧菌感染【病因】●突然出现过重病原菌负担●不良的清除机制●两者并存：1、吸入性肺脓肿，(即原发性肺脓肿)①口腔上呼吸道常存菌吸入，包括需氧、兼性厌氧和厌氧菌，其中厌氧菌占85-94%②污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后血块和呕吐物等。③误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污染物。经常发生的部位最常见于:右上叶后段其次左上叶双下叶背段2、继发性肺脓肿①继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、肺脓胸、肺癌、肺结核空洞等②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。3、血源性肺脓肿败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿注：无牙病者的肺脓肿可能，与支气管阻塞、肺栓塞、毒栓或菌栓和医源性因素引起（耐药革兰氏阴性菌多见）。【病理】●肺组织坏死●含有坏死碎片或液化物的空腔形成●坏死性肺炎或坏疽性肺炎为形成多个直径小于2cm的肺脓肿发生于肺气肿●陈旧性结核等空洞性病变的基上，一般空洞发生之后，上皮重建的同时形成肺脓肿，远端产生支气管扩张或肺气肿。【病原学】细菌：厌氧菌金黄色葡萄球菌链球菌军团菌假单胞菌属肠杆菌科星状奴卡氏菌分枝杆菌：结核分枝杆菌鸟结核分枝杆菌Kansassi分枝杆菌真菌：曲霉菌毛霉菌荚膜组织胞浆菌卡氏肺囊虫粗球孢子菌人酵母菌寄生虫：溶组织阿米巴肺吸虫粪类园线虫注：●肺炎合并脓肿：如克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、β－溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌和流感嗜血杆菌。●见于免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革兰氏阳性杆菌引起。●地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。●溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。●分枝杆菌、军团菌，通常为多灶性，不很常见，但很重要。【基础因素】：麻醉液体填充囊肿小栓塞支气管扩张血管病变：Goodpasture`s综合症Wegener`s肉芽肿周围血管炎阻塞（肿瘤、异物）肺隔离症胸部损伤肿瘤毒菌栓〔心内膜炎〕脓胸。【症状体征】1、急性肺脓肿：症状：●起病急(70%－90%)，1－3周前有或怀疑有肺炎。●多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳。●周身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振。●呼吸道症状：胸疼、咳嗽、气短，10－14天后咳出大量脓臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物)，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。体征：●病变小、部位深，肺多无异常体征；●病变较大：可有叩诊浊音，呼吸音减弱或湿罗音，如空洞较大，接近胸壁，则可闻支气管呼吸音。●因胸膜表面多有纤维素渗出，常可听到胸膜摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿溃破至胸腔，可查到液气胸体症。2、慢性肺脓肿：●病程迁延至3－6个月以上则转为慢性;●逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；●可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热；●感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞；●胸痛、胸闷、肩痛、不舒服；●体检可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)较急性者常见；3、血源性脓肿：●有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病。●发热周身毒血症状明显。●呼吸道症状相对较轻、极少咯血。●肺多无异常体征。●多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶。●可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作等及颅高压的表现。【实验室检查】1、血象：急性肺脓肿白细胞总数与中性粒细胞明显升高，核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者白细胞变化较轻，常有血红旦白减少。2、病原学检查：有助于选择有效抗生素，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养。经环甲膜穿刺或经纤支镜保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液。血源性肺脓肿则采血培养意义较大，不应忽略了少见菌的培养。3、X线检查1：●早期误吸，其相应肺段呈炎性片状影，边界不清，其中心部密度略高；待发生液化坏死后密度可能减低，脓肿当坏死物排出后可见空洞及液平。●慢性肺脓肿，空洞壁增厚，内壁不规则，可见多房，周围有纤维化及胸膜增厚改变，肺叶收缩，纵隔气管移位，肺门上抬。●血源性肺脓肿，在两侧或一侧肺有多发略呈圆形炎性片阴影，有时有空洞及液平面。●并发脓胸提示脓肿破溃入胸腔，大约占肺脓肿的1/3。并发脓气胸(更常见于葡萄球菌败血症所致肺脓肿)时可有气胸。●孤立的空洞一般与原发感染相伴行，其它的许多小病灶可能为浸润性病灶。●胸部X线平片检查可以确定脓肿的大小和部位、脓胸、梗死灶的辨认度要好于简单胸透。X线检查24、纤支镜检：有助于诊断(了解病因、进行病原、病理检查)和治疗(吸引脓液、解除阻塞、取出异物、局部给药)提高疗效缩短病程5、肺动脉造影：脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。5、肺动脉造影：【诊断和鉴别诊断】1、急性肺脓肿：●在鼻咽、口腔手术、醉酒、昏迷、呕吐后，发冷、发热、咳嗽，咳大量脓痰。●白细胞总数与中性粒细胞增高，可能有核左移，类白血病反应。●X线检查在炎性阴影中伴有液平的空洞，即可确定诊断。2、血源性肺脓肿：●有皮肤创口感染，疖痈等化脓性病灶者，●出现持续发热，咳嗽、咳痰轻，●X线见两肺有多发片影及空洞和小液平，即可诊断。●可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，皮下脓肿，合并脑脓肿。【鉴别诊断】：1.细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎和肺脓肿早期的症状；X线表现相似，但前者常有铁锈色痰、唇周疱疹、肺实变体征，而无大量脓臭痰，且对青霉素治疗反应迅速，出现良好效果。2.空洞性肺结核继发感染：●初期体温增高明显、咳脓痰，X线空洞性病变，痰中不易查见结核杆菌均极似肺脓肿。●但后期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；●如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎。治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，见X线发现结核原有特点，不难鉴别。3.肺癌：两种情况需要鉴别：●肺癌并阻塞性化脓性肺炎还有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，系统抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌。●肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平，周围亦少炎性浸润，更兼经常血痰，缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。●肺腺癌病人可以有多发肺空洞，且洞内有液平，一般空洞较小，周边较清晰，伴或不伴有轻度中毒症状。●注意发现肺门淋巴结肿大、痰检瘤细胞与CT检查，进而纤支镜检当可确诊。4.肺囊肿继发感染：两着相同的是：●X线均见伴有液平面的空洞病变，鉴别点；无或较轻囊肿周围炎性病变，与既往胸片对比即可分辨，当控制感染后，发现光洁整齐的囊肿壁，即可确诊。【治疗】一、肺脓肿的治疗必须有病原学做基础，并充分了解基础病及其发展为严重肺部感染的相关状况。二、注意：●正常个体的小肺脓肿对一般性保守治疗效果较好，如：体位引流抗生素治疗胸部物理疗法●免疫力低下肺脓肿迅速增大者，除抗生素治疗外需要紧急手术，脓肿切除（如：曲霉菌感染）。●无抗生素以前肺脓肿病人死亡率大约33％，一半以上的单个肺脓肿病人伴有明显的并发症，包括：感染复发，慢性气管炎，脓胸，支气管扩张胸膜粘连，●自从青霉素的出现，肺脓肿的治愈和闭陷率达90％，但需较长时间的治疗，这些病人免于手术治疗。●还有一组病人青霉素未能完全治疗的病人对四环素和美满霉素治疗仍有反应。●厌氧革兰染色阴性菌的35％产生в－内酰胺酶，在临床和体外试验中都表现出对青霉素的耐药性，其中有一部分对高剂量青霉素G（120－180万μ/日），同时与红霉素合用2g/日，分4次服，能对抗в－内酰胺酶，不能单用红霉素，因为需氧和厌氧链球菌均耐红霉素。三、疗程的长短应依据：临床和放射影像表现：●最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后2－3周，同时脓腔萎陷或不变。●要求最少2－3周的抗生素治疗，长疗程的治疗是必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生素的耐药。四、引流和手术的作用：●纤支镜引导下的引流术对气液平的肺脓肿是最有效的方法，但是可能引起密闭脓腔内容物的溢出，进入其它肺段，目前尚无资料提供方法有缩短免疫功能正常病人病程结果。●对脓胸合并肺脓肿的病人用该方法首先进行收集引流脓胸，之后处理肺脓肿。●对于重症病人和脓肿所致的气管阻塞者，用纤支镜引流可以考虑。五、评价治疗失败病例●肺内细菌持续存在。●抗生素应用后72小时体温仍高，痰量和性状仍无改变。●发生脓胸或败血症等肺外感染。以上均提示存在有解剖学和微生物学的问题：即：●解剖通路阻塞●抗生素应用适当而感染加重时，可能有病灶通气不良和低血流量灌注致PH值过低，影响了抗生素的杀菌活性。●耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌六、外科手术▼如果抗感染治疗效果差，且脓肿大，通气血流差，残留少量肺功能，坏死范围小时外科手术切除坏死肺段是有帮助的。▼肺梗塞或快速进展的感染可以加速外科手术切除受侵害肺组织。▼当气道阻塞影响引流时可考虑手术，近来对肿瘤和异物者以实施。对手术风险较小的病人经导管引流可能是暂时处理的好办法。但是也可造成脓肿内容物外溢。一定要避免。