检验检测机构资质认定申请书范本

检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX主管部门名称（印章）：申请日期：XXXXXXXX广东省质量技术监督局编制填表须知1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。1、概况1.1检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX邮编：XXXXXX传真：XXXXXXXE-mail：[e-mail]负责人：XXX职务：总经理电话：XXXXXXXX手机：XXXXXXXX联络人：XXX职务：技术负责人电话：XXXXXXXX手机：XXXXXXXX1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail（必填）：负责人：职务：固定电话：手机（必填）：1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：固定电话：1.4检验检测机构设施特点：固定临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次□扩项复查□变更□其他□2.2已获资质情况：资质认定证书编号：XXXXXXXX证书有效期至：二O二一年十二月一日授权证书编号：证书有效期至：验收证书编号：证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别□00食品01建筑工程02建材□03卫生计生□04农林牧渔□05机动车安检□06公安刑事技术□07司法鉴定□08机械□09电子信息□10轻工□11纺织服装□12环境与环保□13水质□14化工□15医疗器械□16采矿冶金□17能源□18医学□19生物安全□20综合□21其他4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：25名。高级专业技术职称3名，占12％；中级专业技术职称3名，占12％；初级专业技术职称6名，占24％；其他13名，占52%。4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值：300万元。仪器设备总数：300台（套）。产权状况：自有100%；租用□%；合资□%。4.3检验检测机构总面积2000m2。检验检测场地面积：2000m2；温恒面积：300m2；户外检验检测场地面积：0m2。场地产权状况：自有%；租用□%；其他□%。4.4多场所名称地点（适用时）：5、附表附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表6、随《申请书》提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）6.2质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）6.3程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6.4.2固定场所产权/使用权证明文件6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）□□□□□□□□□□□□7、希望评审时间：年月日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：附表1：检验检测能力申请表注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;④本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目)；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；⑤可使用xls文件格式制作。检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX大类类别序号大类类别名称类别(产品/项目)序号类别(产品/项目)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名称一地基基础检测1锚杆、锚索、土钉1.1基础锚杆抗拔试验《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-20081.2支护锚杆验收试验《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008；《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013；《岩土锚杆（索）技术规程》CECS22:2005;《建筑地基基础设计规范》GB50007-20111.3土钉抗拔力试验二主体结构工程检测1混凝土后锚固件1.1抗拔试验《混凝土结构后锚固技术规程》JGJ145-2013；《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004；《混凝土结构加固设计规范》GB50367-2006三建筑材料检测1矿渣粉1.1密度《用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉》GB/T18046-2008；《水泥化学分析方法》GB/T176-2008；《水泥比表面积测定方法勃氏法》GB/T8074-2008；《水泥密度测定方法》GB/T208-2014氯离子、玻璃体含量、放射性1.2比表面积1.3活性指标1.4流动度比1.5含水量1.6三氧化硫1.7烧失量附表2.1：授权签字人申请汇总表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名1技术负责人/高级工程师申请授权本次扩项项目新增2质量负责人/高级工程师申请授权本次扩项项目新增3综合业务部经理/工程师申请授权本次扩项项目新增注：①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。②备注填“维持”或“新增”。检验检测机构最高管理者签名：附表2.2：第1页，共3页授权签字人申请表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX姓名：XXX性别：男出生年月：XXXXXXXX职务：技术负责人职称：工程师文化程度：大学本科部门：XXXXXX检测部电话：XXXXXXXX传真：XXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXX申请签字的领域：所申请的所有扩项检测项目何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：XXXXXXXX建筑材料专业，接受过常规建筑材料检测上岗证、混凝土于砌体结构上岗证、静载桩基检测上岗证、低应变桩基检测上岗证、高应变桩基检测上岗证及内审员培训、工作经历及从事实验室工作的经历：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司从事试验工作申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;附表3：组织机构框图独立法人实验室组织机构框图注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。XXXXXXXX质量技术监督局XXXXXXXX检测公司总经理：XXXXXX技术负责人：XXXXXX广东省质量技术监督局检测部主任：XXXXXX检测部主任：XXXXXX综合业务部主任：XXXXXX附表4：检验检测人员一览表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX第1页，共2页序号姓名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位1男44大专执行董事助理工程师工民建12年------2男47大专总经理助理工程师工民建12年总经理3男38本科技术负责人高级工程师建筑材料与制品13年经理4女44大专质量负责人高级工程师化学应用17年经理5男30本科经理工程师材料化学6年经理6男47本科------高级工程师岩土工程16年检测员7男45本科------工程师建筑材料与制品18年检测员8男44本科------工程师工业与民用建筑15年检测员9男34大专------助理工程师电子商务10年检测员10男42中专------助理工程师硅酸盐工艺6年检测员11男32大专------助理工程师建筑设计8年检测员12男30大专------助理工程师工程造价8年检测员13男49高中------------------8年检测员附表4：检验检测人员一览表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX第2页，共2页序号姓名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位14女45高中------------------7年检测员15女47高中------------------7年检测员16男34中专------------乡镇企业管理3年检测员17男30大专------------模具设计与制造3年检测员18男32中专------------应用电子维修2年检测员19男34中专------------家用电器2年检测员20男26中专------------数控2年检测员21男24大专------------机械自动化2年检测员22女31大专------------物流11年收发员23女45高中------------------11年收发员24女50高中------------------10年收发员25女42高中------------------10年收发员注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX第1页，共2页序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围1锚杆、锚索、土钉1.1基础锚杆抗拔试验《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008锚杆拉拔仪(一体式)HC-1000-1000kN校准2017.4.27符合1.2支护锚杆验收试验《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008锚杆拉拔仪(一体式)HC-200-200kN校准2017.4.27符合1.3土钉抗拔力试验《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008数显百分表0-50mm0-50mm校准2017.4.20符合2混凝土后锚固件2.1抗拔试验《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004锚杆拉拔仪(一体式)HC-100-100kN校准2017.4.27符合微型锚杆拉拔仪HC-