脑出血的诊断与治疗(2017)

脑出血的诊断与治疗神经内科2017.03脑出血脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血高血压性脑出血:最常见原因指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血。流行病学脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第２位。人群中脑出血的发病率为１２～１５／１０万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的１５％，占所有住院卒中患者的１０％～３０％，我国的比例更高，为１８．８％～４７．６％。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过７０％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，３个月内的死亡率为２０％～３０％。【病因】高血压小动脉硬化（最常见，约半数）脑淀粉样血管病脑血管畸形、动脉瘤Moyamoya病梗死性脑出血抗凝或溶栓治疗血液病原发或转移性肿瘤脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、夹层动脉瘤、硬膜静脉窦血栓形成等【发病机制】高血压性脑出血：正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，单纯性高血压不一定引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压急剧升高所致。①长期高血压→脑内深穿支动脉血管壁结构变化→微动脉瘤形成或阻力小动脉脂质透明变性；②当血压骤然升高时，血液自管壁渗出/瘤壁直接破裂→血液进入脑组织→血肿。临床上许多病人无高血压史，也缺乏高血压终末器官病，如左心室肥厚，视网膜或肾病等亦发生脑出血.提示急性高血压亦可引起脑出血（子痫）。脑出血易发出血的动脉1.大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。2.大脑后动脉的分支→丘脑穿通动脉3.大脑后动脉的分支→丘脑膝状动脉4.桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉5.小脑出血→小脑上动脉分支。6.脑室出血→脉络丛血管破裂。出血动脉的解剖学特点：脑深穿支动脉壁薄弱：脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层；随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋状，成为容易破裂出血的动脉；脑深穿支动脉受压大：豆纹动脉自MCA近端呈直角分出，长期承受高压易发生粟粒状A瘤与破裂，是脑出血最好发部位，豆纹A的外侧支被称为出血动脉。【病理】70％的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）。壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（42％）、脑桥支（16％）、小脑上动脉分支（12％）、颞顶枕白质穿支（10％）脑出血好发部位（冠状面）【病理】大体观：出血侧半球肿胀、充血。出血灶（血肿）:为不规则空腔，中心充满血液或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝小脑大量出血→枕大孔疝恢复期：小出血灶→胶质瘢痕，大出血灶→中风囊。【临床表现】好发年龄：50－70岁，男＞女，冬春季易发；常在活动或情绪激动时发病出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高；症状常在数分至数小时内达到高峰；临床表现因出血部位和出血量不同而异：出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、失语）外，常有高颅压症状（头痛、呕吐、昏迷、血压增高等）。常见临床类型及特点：（一）基底节区出血基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“内囊出血”。壳核出血＝内囊外侧型出血；丘脑出血＝内囊内侧型出血。以内囊损害的“三偏体征”为突出表现.三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲。基底节区出血量＞30ml①发病急，意识障碍重，呕吐咖啡样物②中枢性呼吸衰竭（潮式）③应激性溃疡④眼球向病灶侧凝视或眼球固定⑤偏瘫、肌张力↓病理征（+）平卧时，患肢呈外旋位⑥脑疝；出血侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫，中枢性高热,（一般在3天内死亡）（1）壳核出血豆纹动脉外侧支破裂，占50~60%突发“二/三偏”征：可伴向病灶侧凝视（双眼凝视病灶侧）优势半球损害有失语；出血量大：有意识障碍,可破入脑室；出血量小：可呈纯运动性/纯感觉性障碍，无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。（2）丘脑出血丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；与壳核出血不同之处：1.感觉障碍较重，深感觉障碍突出；2.特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难；3.意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）4.其他：丘脑性失语(语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳);可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等。（3）尾状核头出血尾状核头出血（出血量小、症状轻、易破入脑室）①头痛、呕吐，脑膜刺激征（＋）②可有对侧中枢性舌面瘫③类似蛛网膜下腔出血①年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不规则，血肿内混杂密度。②老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等。③临床表现取决于出血部位和量。④突然头痛，头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网膜下腔有关。⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍，偏瘫特点，单瘫或上下肢瘫的程度不一致。⑥可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸索、视力障碍、脑膜刺激征等。1额叶—轻偏瘫，运动性失语，癫痫，失禁，精神异常、摸索、强握等。2颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲，幻视幻嗅，精神症状，颞叶癫痫，感觉性失语等。3顶叶—偏身感觉障碍、失用、下象限盲，体像障碍等。4枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。（5）脑干出血（一）1.中脑出血*出血量少→同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。*大量出血→深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。（5）脑干出血（二）2.桥脑出血：(基底动脉脑桥支破裂)占10%，是脑干出血的好发部位。表现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪。1.轻型：出血＜5ml①意识清。②病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫，对侧肢体瘫和偏身感觉障碍。桥脑的基底部受损：（闭锁综合征）表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌瘫、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫，病理征阳性。大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损，意识清楚。可有高热、大汗、应激性溃疡、心肌缺血等。重型：出血＞5ml①意识障碍重。②四肢瘫、少数可出现去脑强直。③眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。④呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，多在24~48h内死亡。（5）脑干出血（三）3.延髓出血原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。（6）小脑出血小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致，占10%临床特点:眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构音障碍，无或轻度意识障碍，无肢体瘫痪。出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面瘫，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射）；暴发型常突然昏迷，去脑强直、枕骨大孔疝，迅速死亡。脑室出血继发性：多为基底节区和丘脑出血流入蛛网膜下腔，除头痛、呕吐外，可有明显的定位体征。Graeb脑室内出血评分侧脑室1分:出现血迹或轻度出血2分:一半以下的脑室内充血3分:一半以上的脑室内充血4分:全脑室充血膨胀第三或第四脑室1分:脑室内出血，但脑室未膨胀2分:全脑室充血膨胀Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分(最高12分)男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时入院男性22岁患者，头痛起病，CT示脑出血,破入同侧脑室,1月后血吸收,复查MRI发现异常。多个线条状短T2：新生血管【辅助检查】CT首选。血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶。可确定直径0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应。动态观察可发现进展型出血。有助于指导治疗和判断预后。脑出血灶有两型：1稳定型：血肿形态规则,密度均一2活动型：形态不规则,密度不均血肿量计算法。血肿量=长×宽×层面×π/6MRI对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。此检查耗时较长，不如CT简便、快捷，但对幕下出血优于CT，可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血，能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号（Hb）的动态变化判断出血时间。辅助检查MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因。DSA可检出脑动脉瘤、AVM、烟雾病和血管炎。CSF检查：颅压增高，均匀血性（洗肉水样）。仅在无CT检查条件、且临床无明显颅内压↑表现时进行；因有诱发脑疝危险，疑诊小脑出血禁行腰穿.其他：血尿常规，肝肾/凝血功能，ECG。辅助检查【诊断】•1．发病年龄50岁以上有高血压病史。•2．多在活动或情绪激动时发病。•3．发病突然，有不同程度意识障碍及头痛、呕吐、高颅压症状。•4．偏瘫、失语、NS局灶体征。•5．CT、是诊断脑出血最可靠的诊断依据鉴别诊断①其他类型脑卒中；主要是病因的判断。②脑外伤后硬膜下出血；③内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值。出血性卒中缺血性卒中脑出血SAH脑血栓形成脑栓塞TIA发作史多无无常有可有发病年龄50-60岁青中年60岁以上为多年龄不定发病形式急（分、小时）急骤（分）较缓（小时、日）最急（秒、分）发病时情况多在情绪激动、用力、血压骤升等活动情况下发病多在情绪激动、用力活动情况下发病多在安静、睡眠、血压下降、血流缓慢等常在心内膜炎、心房纤颤等时发病头痛常有剧烈可有偶有起病时呕吐有常有无可有昏迷常有常有常无可有偏瘫有常无有有颈项强直可有有无无高血压有常无可有常无心脏病可有冠心病常无可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常无可有常无脑脊液压力增高增高正常正常脑脊液颜色含血血性正常正常常见病因高血压病动脉瘤、血管畸形动脉粥样硬化风湿性心脏病治疗(一）、急性期治疗三个目的：挽救病人生命；减少残疾；防止复发。四条原则：（1）保持安静，防止继续出血；（2）减轻脑水肿，降低颅内压；（3）调整血压，防止继续出血；（4）加强护理，防治并发症。急性期治疗1.一般治疗:*原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。*保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。*降低体温可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。急性期治疗2.脱水降颅压，控制脑水肿，防止脑疝形成:*20％甘露醇125－250ml静脉滴注1次/6－8h*速尿20－40mg静脉推注，1次/6－8h，或与甘露醇交替使用，时间一周左右。甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml静脉滴注，1－2次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。急性期治疗注意事项：在脑出血的活动期，起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。*肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。*对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。3.血压的调控血压的控制无一致标准,急性期高血压如何处理目前认为，急性脑出血患者降血压的速度不宜太快、下降的幅度也不宜过大，监测血压更为重要，对持续性升高的血压需采取相应的处理措施。明确其它引起导致血压升高的原因急性期降压存在争议血压升高原因原有高血压病患者各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等脑卒中后颅内压升高→血压升高短暂性反应性高血压→镇静颅内压升高导致的高血压→积极降颅压原有高血压病史者→降压药物，