正中神经损伤

正中神经损伤正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，多为挫伤或挤压伤，继发与肩关节脱位者为牵拉伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生，碗横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。概述：•应用解剖：•正中神经以两根起自臂丛，其中一根起自内侧束，另一根起自外侧束。此神经由C6~8及T1神经纤维组成。正中神经的支配范围：•正中神经在臂部无分支，前臂和手掌发出肌支，支配出肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第1,2蚓状肌。其皮支管理手掌桡侧2/3，桡侧三个半指的掌面以及背面中，远节皮肤的感觉。正中神经的损伤的病因：•火器伤，玻璃割伤，刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分支手部脂神经损伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经损伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经损伤。临床表现及诊断：•1.腕部正中神经完全断裂•（1）运动：三个鱼际肌即姆对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪。故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌挛缩形成猿手，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。临床表现及诊断•1.腕部正中神经完全断裂：•（2）感觉：正中神经损伤对手部影响最大。伤后，在掌侧拇，示，中指及环指桡侧半，在背侧示指，中指原界丧失感觉。由于感觉丧失感觉，手功能收到严重影响，那东西易掉，无实物感觉，容易受到外伤及烫伤。临床表现及诊断•1.腕部正中神经完全断裂：•(3)营养改变：手部皮肤，手部皮肤，指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。临床表现及诊断•2.肘部正中深津损伤•（1）运动：除上述改变外，尚有旋前圆肌，旋前方肌，桡侧腕屈肌，指浅屈肌桡侧半，拇长屈肌及掌侧肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。•（2）感觉与营养改变同前。•正中神经损伤常合并灼性神经痛正中神经损伤的治疗原则：•早起手术缝合一般效果较好，但手内肌恢复较差。如神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇，屈指，拇对掌功能。正中神经的显露•1.前臂及掌部正中神经的显露•（1）切口：手部切口起自近侧掌纹，沿大鱼际基底至腕横纹。如需较大显露，可由上述切口向前臂做波浪状延伸，达需要的长度。•（2）向两侧牵开皮瓣，在掌部切开掌腱膜，在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜，将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，在伤口基底部细心的显露出正中神经。•（3）为了修复神经，有时需在腕横韧带深部游离正中神经。可切开腕横韧带，显露正中神经。正中神经在腕管内稍偏向桡侧，在腕横韧带远侧发出反支支配大鱼际肌肉，切勿损伤。•2.肘部正中神经的显露•（1）切口：取S形切口，由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外，再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度。切开浅筋膜，必要时可结扎浅静脉。•（2）牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜，腱膜深面有肱动，静脉及正中神经，慎勿损伤。•（3）牵开肱二头肌腱及其腱膜，显露正中神经和肱动脉。肌腱的尺侧为肱动脉及伴行静脉，正中神经在动静脉的尺侧。•3.上臂上部正中神经的显露仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，上臂外展90°，手掌朝上。手术步骤：•（1）切口：起自胸大肌下缘，沿喙肱肌，肱二头肌内侧缘向远侧切开（腋，肱动脉的投影线在锁骨中点至肘窝中点的连线上）至需要的长度。必要时可向两端延伸•（2）沿切口方向切开深筋膜，显露喙肱肌，肱二头肌，将其向外牵开，将肱二头肌内侧头向内牵开。切开神经血管束的鞘膜，可见肱动脉前外有正中神经，内有尺神经，与血管贴近。肱静脉在动脉的尺侧，较动脉为浅。细心分离神经与血管。术中可用橡皮条牵引，以便于分离。尺神经损伤：•在腕部，尺神经轻易受切割伤。在手指及掌部，指神经易被割伤或挫伤。尺神经深支为运动支，有时可受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经常受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经滑脱所引起的尺神经损伤，又称肘管综合征或慢性尺神经炎。全身麻醉时如不注意保护，使手悬垂于手术台边，可因压迫过久而引起瘫痪。颈肋或前斜角肌综合症时，以尺神经损伤为最多。（一）概述•【应用解剖】尺神经起自臂丛内侧束，由C7，8及T1神经纤维组成。在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近端，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，到达肘后肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的神经沟，在尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨透之间进入前臂，沿尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧之间下行。尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧，豌豆骨外侧，腕横韧带表浅，经腕尺管进入手掌，在此处分成二个终末支：①浅支分布小指内侧缘掌面和环，小指相邻侧皮肤。②深支为运动支。穿过小指短屈肌，小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨钩转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3~4蚓状肌，内收拇肌及拇短屈肌深头。临床表现及诊断•1.运动尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧伴瘫痪，萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形。在肘上部损伤者爪状畸形较轻；在指深屈肌肌支的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有第1,2蚓状肌的对抗作用，示，中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和示指不能对掌成“O”形。由于拇内手机瘫痪，故拇指和示指间夹纸实验显示无力，因手内肌瘫痪。手的握力减少约50%，手失去灵活性。临床表现及诊断•2.感觉手掌尺侧，小指全部和环指尺侧伴感觉消失治疗原则•根据损伤情况做松解，减压和修复术。为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经修复术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位，不可有旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。如无恢复，可转移指示，小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。尺神经显露•1.上臂尺神经的显露仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，手掌向上。手术步骤：•（1）切口：起自肱骨内上髁稍后，向上直线延伸至需要的长度。•（2）切开深筋膜，注意勿损伤筋膜下尺神经。•（3）在内侧肌间隔之后，肱三头肌沟内游离尺神经。尺神经与尺侧上副动脉伴行。尺神经显露•2.肘部尺神经的显露及转移此显露可用于肘部尺神经松解术，吻合术及肘管综合症神经移位术。体位同前。手术步骤：•（1）切口：以肱骨内上髁与尺骨鹰嘴突间的尺神经沟为中心，做长6~8cm的切口，向上沿肱三头肌内缘，向下沿尺侧腕屈肌外缘延伸。•（2）切开深筋膜，牵开皮肤和深筋膜，尺神经在肘上位于内侧肌间隔之后，肱三头肌纵沟内，注意保护。先游离出其中一段做牵引，以便向上下游离。•(3)分离尺神经。细心切开内上髁与鹰嘴突间的深筋膜，其深部即为尺神经，注意保护。沿尺侧腕屈肌肱二个头之间向远侧分离尺神经，直达前臂前面。应仔细保护其肌支。尺动脉返支在肘部与尺神经伴行，一般不需结扎。•（4）尺神经移位术：切开内上髁前面的深筋膜，将已游离的尺神经转移至内上髁前面，缝合筋膜数针矛以固定，注意勿使神经受压。为防止内侧肌间隔压迫神经，可于切口上部将此隔剪开。尺神经显露•3.前臂尺神经的显露体位同前。手术步骤：•（1）切口：以病变为中心，沿尺侧腕屈肌前缘切开，其长度视需要而定。•（2）牵开皮肤，沿切口线切开深筋膜。沿沿尺侧腕屈肌外侧与指浅屈肌和指深肌间分离。向内侧牵开尺侧腕屈肌，向外牵开指浅，深屈肌，显露尺神经。神经于尺侧腕屈肌两头之间进入前臂，行于上述肌肉间隙，至前臂下1／3处分出背支（感觉支），绕过前臂尺侧至手背。在前臂中下部，尺神经与尺动脉伴行，尺神经位于尺侧。尺神经显露•4.前臂下部及腕掌部尺神经的显露体位同前。手术步骤：•（1）切口：起自中间掌横纹的近侧，经大，小鱼际肌之间向上，沿腕横纹向内，循尺侧腕屈肌的桡侧缘向上切开，长约8cm.•(2)沿切口线切开掌筋膜，掌短肌和腕掌侧筋膜，再沿尺侧腕屈肌单位桡侧缘切开前臂深筋膜，注意保护深面的尺动脉和尺神经。•（3）沿尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间向深处分离，向两侧牵开肌肉，显露尺动脉及尺神经。神经在动脉的尺侧，于豌豆股远侧分为深浅两支。深支进入手掌深部，支配手内肌；浅支供给尺侧一个半手指及手掌尺侧皮肤感觉。•谢谢