经-肌-间-隙-入-路-治-疗

经肌间隙入路治疗脊柱胸腰段骨折——杨再丰郑满红胸腰段骨折是脊柱外科的常见损伤。我科自2010年以来采用肌间隙入路治疗胸腰段骨折22例，取得满意疗效，现报告如下：1临床资料1．1一般资料本组22例均为新鲜骨折，男性15例；女性7例。年龄30—55岁，平均41岁。骨折节段：胸11椎骨折2例；胸12椎骨折9例；腰1椎骨折7例；腰2椎骨折3例；腰3椎骨折1例。其中单节段20例；胸11-12骨折1例；胸11腰1骨折1例，腰1椎骨折并骶神经损伤2例。术后椎体高度恢复满意，骶神经损伤1例术后即感明显缓解，3周恢复正常，1例3月恢复正常。1．2手术方式均采用气管插管全麻醉，取俯卧位，置脊柱手术托架上。取后正中切口，腰背筋膜外潜行剥离，显露至棘突旁1.5cm处切开腰背筋膜，自多裂肌与最长肌肌间隙进入，显露病椎及上、下椎的关节突与乳突交点为进钉点，C臂引导下拧入椎弓根螺钉，撑开并固定。术后常规放置硅胶管引流。2结果本组22例手术时间平均80分钟；术中出血平均出血110ml；术后引流量平均15ml。无一例出现神经损伤或神经损伤加重以及切口感染。20例得到随访，随访平均时间10月。3周到1月下床，术后半年恢复劳动。1例出现腰部酸痛，无一例出现感染。X线摄病椎节段正侧位片：2例高度丢失超5%，未见拔钉、断钉现象。。3讨论3．1胸腰椎骨折分类屈曲压缩骨折爆裂型骨折屈曲牵张损伤屈曲旋转骨折脱位剪力型脱位（2）爆裂型骨折Denis分五类A椎体上下终板均破裂B椎体上终板破裂C椎体下终板破裂D合并旋转移位C一侧严重压缩粉碎压缩1/2者，谨慎复位；压缩1/2者，早期切开复位内固定终板破裂、间盘损伤者，应植骨融合，否则多发生慢性不稳讨论（3）屈曲牵张损伤特点：前柱无或甚少压缩，而后柱撕裂明显分类：(1)ChanceFracture：骨折线经棘突、椎板、椎弓根、椎体，后方裂开(2)韧带结构破裂，关节突分离，椎间盘后部撕裂(3)两者兼有3、治疗：过伸+石膏；切开复位内固定。讨论（4）屈曲旋转骨折脱位特点：前柱受压缩与旋转，中、后柱受牵张与旋转，常为椎体骨折伴关节突骨折或脱位。分类：a经间盘脱位，椎体压缩，关节突骨折移位b下椎体上缘薄片骨折移位极不稳定者，常需手术。讨论（5）剪力型脱位特点：前、后、侧方均可脱位，移位25%则韧带、间盘均可破裂，常有神经损伤。宜切开复位内固定讨论3．3肌间隙入路手术适应症讨论适应症：(1)外伤前无胸腰椎疾病史；(2)术前行损伤脊椎CT和MRI检查，骨折为单纯压缩性或爆裂性骨折，脊柱后部结构包括椎弓根、椎板和小关节完整；(3)ASIA分级为E级或不需进行椎管减压术的部分D级损伤。3．4术中椎弓钉进针点定位技巧1、寻找肌间隙讨论3．4术中椎弓钉进针点定位技巧2、椎弓根进针点讨论3．5肌间隙入路的相关解剖一、相关解剖特点Watkins于1959年首次提出经骶棘肌和腰方肌间隙的脊柱后外侧手术人路，并将其成功应用于腰骶椎的后外侧融合术。Wiltse等于1968年对Watkins的手术人路进行修正，提出经多裂肌和最长肌间隙入路。这种经肌间隙的入路比较简单，容易到达关节面和横突(见后图)，可作为不需要椎管减压时经椎弓根置钉和单个或多个脊柱节段后外侧融合的手术入路。讨论3．5肌间隙入路的相关解剖多裂肌是躯干肌中的重要肌群，主要起到稳定脊柱的作用。起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束可跨越多个椎体，具方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束只分布于两个相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。普遍认为，多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支从后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间隙，走行于横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧，通过骨纤维管道，迸而向内下横过椎板，进入多裂肌深面，分支支配多裂肌，分支间并无交通瞪．因此传统手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉本身和失神经的损伤。讨论3．6肌间隙入路的优越性综上所述，肌间隙入路由于避免了对椎旁肌的大范围剥离，不仅减少了术中出血量，而且减小了对椎旁肌的血供和神经支配的损伤，最大程度地保护了椎旁肌的正常生理功能，明显降低椎旁肌的退变和术后顽固性腰背痛的发生率。改善了临床疗效。与传统后正中人路相比，具有损伤小、手术效果好、无特殊器械要求而易于推广等优点，是符合现代骨科理念的一种实用价值很高的手术方式。讨论手术图片演示1手术图片演示2手术图片演示3术前CR片术前CR片手术后CR片1手术后CR片2谢谢