机械通气期间的呼吸道管理

机械通气期间的呼吸道管理姜阿芳机械通气的作用与目的作用：1）维持适当通气2）改善换气和呼吸肌疲劳目的：1）维持生命需要，为原发病的治疗提供时机2)作为积极的治疗手段，改善生命质量，在部分患者促进疾病的恢复机械通气的禁忌症1．气胸及纵膈气肿未行引流者。2．张力性肺大泡者。3．多发性肋骨骨折。4．大咯血急性期。5．气管食管瘘。6.低血容量休克未纠正者。一呼吸道的湿化、雾化、温化的意义在自然条件下，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿起着重要作用，每日蒸发水量达500ml（8-10ml/kg）。建立人工气道后，气流绕过上呼吸道，直接进入气管，再加上机械通气往往增加通气量，促使呼吸道失水、纤毛运动功能减弱、分泌物排除不畅。因而，容易产生气道阻塞、肺不张、继发感染等。所以进行人工湿化、温化是非常必要的。雾化疗法是用雾化装置将药物的溶液分裂成微小的雾滴和微粒，并使其悬浮于气体中，经呼吸道进入肺内，以达到治疗目的。湿化、温化、雾化疗法的临床应用适应症：1气管内插管或气管切开后，必须加强吸入气的湿化、温化和雾化，为预防肺内感染可加适量的抗生素。2上呼吸道急性炎症。3支气管哮喘急性发作、COPD合并感染痰液粘稠者。4支气管与肺内的化脓性感染。禁忌症：急性肺水肿常用雾化吸入和滴入气管内的药物湿化剂：蒸馏水、0.45%盐水（临床常用）、生理盐水、5%高渗盐水粘痰溶解剂：a-糜蛋白酶、痰易净、必嗽平、2~4%碳酸氢钠、胰脱氧糖核酸酶支气管扩张剂：氨茶碱、喘定、异丙基肾上腺素、舒喘灵、喘乐宁、博利康尼抗生素：敏感的抗生素人工气道的湿化一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，保证气道的廓清、防御功能。人体呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化的功能，绝大部分在上气道得以完成二.人工气道的建立及干燥气体的吸入对人体的影响人工气道的湿化三.常用湿化装置和湿化方式1.主动加热湿化器原理：将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的注意：湿化器进出口有明显标记吸入气体的温度保持在32℃～36℃的范围内人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的湿化2.人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构原理：将呼出气体中的水分和热量吸收，并用做吸入气体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失湿化效果观察湿化适量：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，无接痂及粘液块。湿化过量：过分稀薄，咳嗽频繁。湿化不足：痰液粘稠，不易咳出。气道内吸痰：吸痰时机判断吸痰时机：1.听诊有痰鸣音2.血氧饱和度下降：排除病情的变化3.气道压力增高：排除气道痉挛4.人工气道内有可视的分泌物5.体位改变前后6.鼻饲前7.气道雾化后8.气囊放气减压前气道内吸痰：吸痰管插入深度浅吸痰：吸痰管插入深度小于人工气道导管的长度深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm建议深度：吸痰管插入深度为人工气道导管长度再长1~2cm，有附件（呼吸机接头等），另加附件的长度。有人研究发现：这种吸痰深度对气管黏膜损伤较小，且效果好。三者比较在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染发生率方面差异存在统计学意义二呼吸道分泌物的清理用物人工气道护理盘内备有：无菌镊子1、血管钳1、5ml空针1、20ml空针1、纱布垫或纱布2、湿化液500ml、吸痰管数根、无菌手套、简易呼吸器。吸痰管直径:5~6mm长度:气管插管40~50cm气管切开25~35cm开孔:远端直开口距远端0.5~1cm处两个侧孔肺清扫的方法ICU病人常规每日两次“肺清扫”（9am、4pm）每次给病人肺清扫前吸纯氧3~5分钟，然后开放气道常规吸痰一次。再吸氧1~2分钟，在吸气时向气道内快速注入含有痰液湿化剂和抗菌素的生理盐水5~10ml，诱发病人呛咳，将支气管深部的痰液咳出并立即吸净。对于深昏迷或丧失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理盐水后，立即用手反复冲击式按压病人两肋部，使其胸腔内形成咳嗽样瞬时高压，冲出的气流将痰液带出，然后吸净。此操作可反复多次，直到双肺听诊呼吸音清晰，无痰鸣音为止。吸痰注意事项按需吸痰，注意观察病人痰鸣音、咳嗽、气道压力的变化。严格无菌技术操作，一根吸痰管只用一次。吸痰管不易过粗，应相当于导管内经的1/2，〈2/3。吸痰时间不易太长，，〈15秒。吸痰时负压不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前适当增加氧浓度和通气量，避免引起缺氧。操作手法应轻柔迅速，防止损伤呼吸道粘膜。吸痰过程密切观察病情变化，一旦发现紫绀加重，立即停止吸引。经常翻身叩背，使痰液松动易于咳出。吸痰操作要领增加吸氧，湿化管腔；先浅后深，分层吸引；轻轻送入，边吸边转；控制负压，严禁提插。气道内吸痰：并发症1.低氧血症：原因：1）负压吸引停止氧供2）吸痰管太粗3）负压过大4）吸痰操作时间过长5）吸痰频繁2.气道黏膜损伤：原因1）吸痰管太粗2）负压过大3）吸痰管在某个部位停留时间过长4）吸痰时未旋转吸痰管3.继发感染：注意无菌操作4.支气管痉挛:吸痰频繁5.心律失常和低血压：主要迷走神经兴奋导致6.气道堵塞防止呼吸道感染病室清洁，空气新鲜，定时通风，保持室内温度18~20ºC，相对湿度60~70%。空气消毒bid。口腔护理bid。呼吸机管路、接头、呼吸活瓣消毒qd,先用含氯消毒剂浸泡，再用环氧乙烷灭菌。气管插管者更换牙垫、寸带qd。严格无菌技术操作，操作前后应洗手。每次吸痰必须更换吸痰管，一次一根，用后先消毒后灭菌，或用一次性吸痰管。气管切开者内套管急性期每日更换3~4次，慢性期每日更换2次。外套管每周更换1次。纱布垫，每日更换2~4次，保持清洁干燥。定期吸出分泌物做培养和药物敏感试验，合理选用抗生素。气道内吸痰：吸痰方法探讨常规吸痰法：强调吸痰管不带负压，进入人工气道，防止气道黏膜建议吸痰法：自插入人工气道口开始，自上而下吸痰，当吸痰管达到人工气道末端下1~2cm时，适当控制负压，以免损伤黏膜这种方法自上而下吸痰，可在一定程度上减轻呼吸道痰液阻塞，减轻吸痰导致的缺氧，且不易将上部的痰液带至深部近期有人对此作过相关的对比研究发现，两者在24小时吸痰次数，吸痰总量及吸痰后氧饱和度方面差异存在统计学意义，而在肺部感染，气道堵塞、气道损伤方面差异无统计学意义气囊管理理想的气囊压力为有效的封闭气囊与气管间隙的最小压力，应〈2.45kpa，即低于正常的毛细血管灌注压。以往认为间歇放气囊可减低对气管壁的压迫所致的损害，但尚无证据表明受压区毛细血管血流在1小时内恢复。临床上仍每间隔2~4小时放气囊一次，每次5分钟。放气囊前先吸出气管内的分泌物，再吸出气囊上及口咽鼻腔的分泌物。气囊管理：气囊压力选择最适宜的气囊最适宜的气囊压力为18.4～21.8mmHg。有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21.8mmHg时，气管黏膜血流开始下降，而达到30.1mmHg时,黏膜血流明显减少。气囊管理：气囊放气传统护理常规认为气囊每4～6h放气1次，每次3～5min目前观点认为气囊定期放气是不需要的依据：1）气囊放气后，1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气5min不可能恢复局部血流。2）对于机械通气条件较高的危重病人，气囊放气将导致肺泡通气不足。因此危重病人往往不能耐受气囊放气。3）常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。4）采用高容量低压气囊，应用MOP维护与操作处理对气管壁压力不高，不易造成黏膜损伤气囊管理：气囊放气非常规性的气囊放气或压力的调整，仍然十分必要当气道峰值压力明显升高或降低时，为避免气囊压力过高或过低时应将气囊放气，重新调整气囊压力气囊对气管黏膜的损伤除了受压力影响外，还与压力持续时间，病人全身状况有关。气囊管理：气囊放气手估气囊测压法因其操作简便在临床中最常用方法：用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，如触口唇为度,一般充气8～10ml。此估测法凭个人经验和指感判断气囊充气是否恰当，准确率较低，但培训后的护士对高压水平识别率相对较高，可能与高压水平时气囊饱满、弹性大，手估者感觉明显，较易辨别有关。气囊管理：气囊放气根据气道吸气峰压估计气囊的压力水平有研究表明，MOP与气道吸气峰压有关，并随着峰压的增高而增高，在气道吸气峰压较低的情况下气囊的压力是安全的，但是，当气道吸气峰压超过30cmH2O时，气囊的压力有可能过高，而对气管粘膜造成缺血性损害。气囊测压表气囊管理：气囊漏气的判断如果机械通气的过程中气道压力过低，通气量过低，在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣音病人的观察和护理.一般生命体征的监护注意病人的体温、心率、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等2.胸部体征：机械通气，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。3.呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步4.血气监测是判断通气和氧合情况的主要依据呼吸机的监测一.检查机械故障的一般规律1.按报警系统提示的问题进行检查2.如无报警，先查电源3.检查气源，注意中心供氧压力，空气压缩机的电源4.观察各种参数有无变化，分析原因5.查看各连接部分是否衔接紧密，管道是否打折、扭曲6.及时排除积水，注意呼吸机管道的水平面应低于病人呼吸道呼吸机的监测二.气道压力的观察1.吸气峰压增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人气道痉挛，或有病情变化3）气道异物堵塞4）呼吸机管道打折、扭曲5）患者呛咳6）设置的气道压力报警上限太低呼吸机的监测2.气道压力降低的因素1）各部位管道衔接不紧密2）气囊漏气或充气不足呼吸机的监测三.通气量的监测MV下限报警1.气囊漏气2.呼吸机的管道衔接不紧密3.气源不足而致通气量下降4.病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化5.应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降呼吸机的监测三.通气量的监测MV上限报警1.呼气监测传感器进水潮湿2.患者过度通气3.MV上限设置过低呼吸机的监测四.氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症：30%-40%重度低氧血氧症：50%-60%吸氧浓度50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天机械通气病人的心理护理尽力无声有声交流的必要性调查拔管后的病人，发现大多数病人都认为因不能讲话而深感孤立和被隔离于世的感觉是他们当时最大的痛苦谢谢！