胰岛素治疗方案

糖尿病胰岛素治疗方案资阳市第一人民医院内分泌科唐晓初副主任医师内容提要•糖尿病的流行病学•2型糖尿病胰岛素分泌缺陷•胰岛素治疗方案•诺和锐相关临床研究中国糖尿病患病率────────────────────筛查时间糖尿病(%)IGT(%)────────────────────1980(协作组)0.67－1994(潘孝仁)2.513.201996(向红丁)3.214.812002城市4.5农村1.82007男13.315.0女10.615.3────────────────────中国糖尿病流行步入10.0时代糖尿病的患病率特点患病率急剧增加,未诊断的糖尿病比例(57%)高于发达国家以2型糖尿病为主(93.7%),1型糖尿病(5.6%),其他类型(0.7%)发病年龄年轻化各地发病状况差异巨大,农村城市化，糖尿病患病率增加大量存在血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者(糖尿病前期)糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6糖尿病并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖元分解增加脂肪及肌肉组织。InsulinResponseToIVGTTNormalvsIGTTimeInsulinImpairedNormalAdaptedfromGrodskyGM.Diabetes.1989;38:673-678WardWK,etat.DiabetesCare.1984,7:491-5022型糖尿病致病机制──胰岛素分泌缺陷胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间1997BackwellScienceLtd.2型糖尿病的自然病程胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖TypicalDiagnosisofDiabetesMicrovascularComplicationsMacrovascularComplicationsSeverityofDiabetesIGTDiabetesYearstoDecadesTime1、T1DM2、T2DM合并严重慢性并发症3、T2DM合并感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、胰腺炎及衰竭等应激状态4、高血糖危象5、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠6、肝、肾及肺功能失代偿使用胰岛素指征胰岛素的使用指征血糖水平较高，高血糖症状重的患者口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体重降低的患者难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物胰岛素缺乏的临床特征•1型糖尿病•胰腺疾病或手术所致糖尿病•血糖波动幅度大•曾发生酮症酸中毒•糖尿病程10年或使用胰岛素5年以上•胰岛素，C肽水平低下•模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式•根据不同患者制定个体化方案•控制血糖在理想范围符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础＋餐时胰岛素McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224•消除高血糖症状、控制血糖达标•预防糖尿病酮症酸中毒•阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重•降低感染发生率•降低孕期的胎儿和母体的患病率•预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:6811、安全性好2、起作用快，便于调整剂量3、利于伤口愈合4、适用范围广(除非过敏，无禁忌症)5、促进代谢合成6、抗炎，抗氧化，抑制脂解及促进NO合成用胰岛素优点胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素各种胰岛素的作用时间时间（小时）相对胰岛素作用正规胰岛素，3-6hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-16h门冬、赖脯胰岛素（速效），2-4h甘精胰岛素,24h246810121416182022240长效胰岛素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.胰岛素治疗方案胰岛素单药治疗•每日一次(包括睡前胰岛素)•每日两次•多次胰岛素注射治疗–每日3次–每日4次胰岛素联合口服降糖药胰岛素泵胰岛素静脉治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗主要针对2型糖尿病患者，在口服药的基础上，加用胰岛素治疗控制血糖。随着2型糖尿病病程的进展：•大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖•在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。•当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。•能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖•中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）•最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖•依从性好胰岛素补充治疗的方法（1）口服药+基础胰岛素：初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减2-4u目标:控制空腹血糖在4－8mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素注射强调个体化《2型糖尿病实用目标和治疗》.亚太地区2型糖尿病政策组胰岛素补充治疗的方法（2）口服药+预混胰岛素：•当基础胰岛素剂量大于20U，通常选用预混胰岛素；•预混胰岛素可为人胰岛素30R或50R或预混胰岛素类似物；•预混胰岛素早晚餐前两次注射，初始剂量0.4-0.6u/kg/d或根据临床经验•饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始•停用胰岛素促泌剂•初始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前•监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量•3-4日调整一次剂量，每次调整量在2-4U直至空腹及晚餐前血糖达标2007中国糖尿病防治指南强化生活方式干预的基础上，如果未使用口服药治疗过的患者HbA1c8%,可选预混胰岛素作为起始HbA1c10%,至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者HbA1c8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗AACEGuideline胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗•外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗•停用口服降糖药，改为胰岛素替代•胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等胰岛素替代治疗适用于：1型糖尿病2型糖尿病胰岛B细胞功能差者Twice-dailySplit-mixedRegimensRegularNPHBSLHSInsulinEffectB6-23胰岛素治疗方案（2）预混型胰岛素(30或50每日注射两次）诺和锐30（笔芯或特充）诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和锐30=早晚餐前各占50%日剂量诺和灵30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分MultipleDailyInjections(MDI)NPH+RegularRegularNPHNPHatAMandHS+RegularACNPHatHS+RegularACInsulinEffectBSLHSBInsulinEffectBSLHSBRegularNPH6-24胰岛素泵治疗•采用连续皮下胰岛素输注方式•符合生理需要•适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者•多用于1型糖尿病患者•费用昂贵胰岛素治疗方案CSII早餐午餐晚餐16:0020:0024:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSIIWeisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐时胰岛素胰岛素替代治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位起始国外主张1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.02型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重•皮下胰岛素注射可使大部分住院糖尿病人血糖得以控制•全天胰岛素剂量可分为基础量和餐前量两大部分•部分病人胰岛素皮下注射血糖难以控制，需静脉输注胰岛素住院病人的胰岛素注射•持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusionCSII)•皮下注射中效胰岛素(NPH)•皮下注射长效胰岛素类似物•持续静脉胰岛素输注基础胰岛素治疗胰岛素基础量/餐时大剂量的概念•基础胰岛素–Suppressesglucoseproductionbetweenmealsandovernight–Varyingtemporallevelsbaseduponindividualphysiology–50%ofdailyneeds•餐时大剂量胰岛素–Limitshyperglycemiaaftermeals–Immediateriseandsharppeakat1hour–10%to20%oftotaldailyinsulinrequirementateachmeal短期胰岛素强化治疗•短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除一日胰岛素用量减到20单位以下肥胖病人体重有明显下降空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L诺和灵®30R的特点•30％中性可溶性人胰岛素与70％中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合•中性酸碱度•单组分