【丁香园】普外手术技巧——外科之路

普通外科手术关键技巧------献给成长中的普外科医生阑尾切除术11、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。（PS：深有同感，我在很多手术中发现麻醉成功后可以触及形成脓肿的包块或阑尾体水肿的形态）2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。（我的做法是左手拇指置于髂前上棘，中指置于脐，食指弯曲位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一（可在拇指和中指间迅速定位，不需目视定位），这样拇指食指的中点即是麦氏点，皮镊可方便的定出切口的位置。）【麦氏点的确定最简单的方法_拇指压在髂前上棘而食指压在肚脐上,虎口对的地方即是麦氏点.方法是否更简单.】阑尾切除术21、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而致切口污染。3、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。4、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。【不敢苟同，手术应该以尽量不污染为原则，用手指探查阑尾是初学者的方法，而且容易污染手套，除非阑尾深在难以探寻，其实用无齿卵圆钳轻轻推开网膜和小肠寻到结肠，然后沿结肠带很容易找到阑尾。】（阑尾炎手术中探查时似不宜用手指探查和寻找阑尾，因为阑尾是炎症性的。除非确实寻找困难。另外还有一个寻找阑尾的方法：就是上述两种方法均不奏效的情况下可以捋小肠至回盲部即可。）阑尾切除术31、残端处理首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可（更重要的是这样打结线结会在自己一侧，方便自己收紧荷包（我都是自己打荷包结），在小切口时会方便操作（小切口时往往阑尾提出困难））。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。（至于阑尾荷包，我们经常先缝系膜侧。）2、盆腔脓液清除吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。PS：“盆腔脓液清除吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。”这句话我感觉有点含糊。即便阑尾化脓穿孔，只要没有造成全腹弥漫性腹膜炎的话，不应用生理盐水或者灭滴灵等药物冲洗，以防造成炎症扩散，所以只能用无菌纱布清理。当发现有局限性腹膜炎或者腹腔有脓液的话可以放置引流条，术后令患者半卧位，使脓液引流至盆腔，以便引流体外，同时行抗炎治疗，而不应冲洗。只有发生弥漫性腹膜炎时，患者生命体征不稳定，需取腹直肌外缘切口行剖腹探查术，切除阑尾的同时重要的是大量盐水或灭滴灵等冲洗腹腔并放置引流条。（非外科之路老师回答：同意，一般来说，阑尾穿孔后多为局限性腹膜炎，即使是弥漫性腹膜炎时，其炎症之主要部位还是右下腹，其他部位特别是左上腹部就较轻，通常不应冲洗。我们通常是尽量吸净脓液，并以纱布清理，不放置引流，切口反复冲洗。）3、出血处理常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。阑尾切除术41、阑尾脓肿为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。2、结肠肿瘤如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个-------痛苦。(阑尾手术为普外科最常见手术，说了不少废话，只有一个意思------精益求精。阑尾到此为止，有特殊问题，可跟贴提问）PS：有个关于阑尾手术的请教:在临床工作中遇到的异位阑尾的处理有何心得~!1、术前想到异位阑尾阑尾的可能，既然是异位，压痛点会有变化，开腹前查体也会有提示。2、所谓异位阑尾实际上有三种情况一：盲肠异位，如肠旋转不良。二、阑尾与盲肠关系异常。三、阑尾位置、形态异常。处理起来，各有不同。有些情况不是阑尾切口可以解决的。请指教.我碰到过一例阑尾,根部完全坏疽,穿孔,勉强切下阑尾,但根部及距根部3cm内范围组织极脆,根本包埋不了,当时不打算做回盲部切除,为防仍有瘘的可能,将残端回盲部暴露并缝至腹膜外,切口皮下注射5ml庆大霉素,腹腔放引流管,切口放引流条,术后患者恢复尚可,术口有一针稍感染.经处理后术后12天出院,至今复诊两月无不适.特请教,是否还有其他更多方法处理这种情况.可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时观察盲肠浆肌层下阑尾粘膜情况，如果正常，可以另行结扎一道，然后将残端轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。将残端利用侧腹膜缝合覆盖也可行。如果情况实在太严重，无论何种方法都不能保证不出现肠瘘，最保险的方法是经阑尾孔造瘘，瘘口周围与腹膜缝和固定。不同意见：1：阑尾切除术的关键是显露回盲部，我的经验是：开腹后应尽量将大网膜及小肠向左侧推开，使盲肠充分显露，再用长纱条提起盲肠，向下寻找回盲部，便可以发现阑尾根部（即使是腹膜后阑尾）。2：尽量不要用手接触阑尾，除非盲肠位置固定，难以提起，难以显露阑尾的根部，因为手套接触化脓甚至是坏疽的阑尾，会污染伤口，导致伤口感染。对于一些肥胖腹深的或腹膜炎症重的阑尾炎患者,领导说要开探察切口,我觉得探察口会离阑尾跟部更深,更不好处理.您怎么看.另外脉氏切口向内扩口可不可以切开腹直肌鞘甚至断腹直肌?探查切口的目的不是阑尾容易切除，而是为了诊断不能确定者加腹腔探查、化脓性腹膜炎冲洗腹腔、阑尾异位者寻找阑尾-------阑尾切除难度会加大，需要多一人拉钩。请记住：麦氏切口除了切阑尾，别的------------！麦氏切口的延长许多人会自然想到将腹内斜肌和腹横肌沿切口方向切断，但是效果有限，虽然损伤较大。正确的做法是沿肌肉分开方向切开腹直肌前后鞘，向内拉开腹直肌，可以轻松获得7厘米切口，应该够用了吧！最近做了几个棘手的阑尾炎,阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方,整体匍行于腹壁,逆切,分离间断到腹膜后肌层我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起,损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理.谢谢输尿管损伤的机会还是存在的！但是，还是有办法避免的！回肠系膜下阑尾，可以形成一个巨大的脓腔，阑尾指向内上，阑尾系膜位于阑尾的外上方，一般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下，可与后腹膜粘连，输尿管在其下方经过。在阑尾脓肿中，系膜与周围组织粘连最紧密，阑尾与周围粘连较轻。因此根部切断后，应该先分离阑尾后方，使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向，可经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后，可紧贴阑尾分离，只需分出阑尾即可，然后紧贴阑尾结扎切断系膜，不必分离系膜。（当然可以试试，也可能好分)如果后壁不易分离，或手指辨别不清，不敢分离，可采用纱布分离法！将纱布填入阑尾旁间隙，不断缓慢加压填入，利用纱布张力将间隙撑开。如果仍然不行，可以劈开阑尾浆肌层，粘膜下切除阑尾。楼主，我请教一下，我现在做阑尾手术，残端从不包埋，用电刀烧一下粘膜就行了，手术后也从来没有肠瘘过哦。因为我发现用腹腔镜切阑尾也只是烧一下残端嘛。当你手术做多了以后，你会发现，许多操作对治疗结果并没有直接影响，例如：浆肌层包埋、双重结扎、放置引流管、近端肠造瘘---------如果不做，不一定会出问题！如果出了问题，首先会想到你该做的没做！！！当年曾经对下端通畅的胆道探查用不用放T形管引流进行过讨论，最后一致的意见是必须放！万分之一的风险也不能公开的留给病人！这叫错误！甚至没有资格叫失误！特别是当你只需要举手之劳时！！！老师啊，问个问题我有个病号，术前查体诊断是急性阑尾炎但术中在阑尾区未发现之术中阑尾行腹腔镜切除，见一肝下阑尾，成功切除之若行开腹手术，切口将会超大。请问老师如何诊断肝下阑尾？前面曾经提到过，诊断阑尾炎曾经有过许多特殊体征检查，后来主要依靠右下腹局限、固定的压痛点，包括平卧位、侧卧位。如果临床症状符合阑尾炎，必须确定有无固定、局限的压痛点，如果没有，或不局限和/或不固定，应考虑异位阑尾炎或其他疾病。超声有时会发现异位阑尾。肝下阑尾与胆囊炎体征相似，但是病情演变、进程不同。我做过的异位阑尾最远的位于左上腹，为肠旋转不良合并阑尾炎，症状与普通阑尾炎完全一致，但是无右下腹局限固定压痛点，选择探查切口。如果你无法术前确定阑尾的确切位置，但是，应该可以确定右下腹有没有阑尾！！！再说，没有右下腹局限、固定的压痛点，术前阑尾炎的诊断又是如何确定的哪？我前段时间收了个病号，43岁，男性病人可能之前在其它诊所看过，所以说起病情也很顺的“你怎么不舒服？”“转移性右下腹痛6天”“具体哪个位置？”开始这里（脐周）两天后转到这里（麦氏点）“”怎么个痛法？”“一直痛”“其它地方有没有不舒服？”“没有”……患者也没有发热、畏寒、腹泻，近两天胃纳稍差，大小便都正常，也不见体型消瘦等，腹痛就是右下腹，体查右下腹腹肌稍紧张，余腹都是软的，也没有压痛、反跳痛既往饮酒20年，约6两每天，近来一直照常饮食。验单查了肝肾功、电解质、凝血均正常临床考虑阑尾炎行腹直肌切口手术处理术中发现阑尾周围组织粘连严重，（后来病理结果出来报告是单纯性阑尾炎）而且腹腔内大量淡红色血性液体急查积液淀粉酶10000而且术中延长切口还发现胰头占位性