第八章-脊髓炎康复

第八章脊髓炎康复内容概要第一节概述第二节脊髓炎的康复评定第三节脊髓炎的康复治疗第四节脊髓炎的康复结局第五节脊髓炎的健康教育第一节概述脊髓的结构31对脊神经C8T12L5S5尾1定义及分类脊髓炎（myelitis）是指由于生物源性感染如病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物源性感染，或感染后、接种后所诱发的脊髓灰质和（或）白质的炎性病变。病因分类感染性脊髓炎感染后和接种后脊髓炎原因不明性脊髓炎病情分类脊髓炎分类急性脊髓炎（数天内）亚急性脊髓炎（2～6周）慢性脊髓炎（6周以上）病因与流行病学急性非特异性脊髓炎的病因不明，绝大多数在病前有感染史，可能为病毒感染后诱发自身免疫反应流感病毒、肠道病毒（小RNA病毒）、HTLV-1病毒等；受凉、过劳、外伤等可能为常见的诱发因素；各年龄组均可罹患本病，但好发于青壮年；无性别差异；一年四季中以冬末春初或秋末冬初多发。病理特点急性非特异性脊髓炎的病变以胸髓（T3～5）最为常见；肉眼可见受累节段脊髓肿胀、质地变软，软骨膜充血或有炎性渗出物。切面可见病变脊髓软化，边缘不清，灰质与白质界限不清。镜下可见软脊膜和脊髓血管扩张、充血，血管周围炎症细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主。灰质内神经细胞肿胀、破碎、消失，尼氏小体溶解；白质内髓鞘脱失和轴索变性，病灶中可见胶质细胞增生。脊髓严重损害时可软化形成空腔。临床特点（3大障碍）运动障碍早期常为脊髓休克（3-4W或1-2M更长），表现为双下肢弛缓性瘫痪,肌张力低，腱反射消失，病理征阴性；休克期过后，逐步出现病理性锥体束征，瘫痪肢体的腱反射亢进，肌张力增高和部分肌力恢复。感觉障碍传导束型感觉缺失，病变平面以下所有感觉消失，感觉消失区上缘可有感觉过敏；恢复速度远比运动功能的恢复慢，恢复时可出现感觉平面下移。临床特点（3大障碍）自主神经功能障碍排尿障碍休克期→无张力性神经源性膀胱→尿储留→充盈性尿失禁→留置导尿恢复期→反射性神经源性膀胱→间歇性尿失禁→逐渐出现尿意和排尿能力排便障碍大便潴留→通便药物性功能障碍循环系统障碍迷走N兴奋性↑，直立性低血压其他高颈位损害，颈膨大损害，腰段损害，骶段损害。临床特点（3大障碍）康复时机脊髓炎的患者经神经内科治疗，病情稳定，应早期进行运动治疗及其他康复治疗。第二节康复评定临床评估急性期：一般评估瘫痪部位、程度,肌萎缩，姿态和步态肌力评定采用MMT手法肌力检查，Lovett肌力分级肌张力评定改良的Ashworth量表关节活动度检查感觉功能评定其他呼吸功能、心血管功能、吞咽功能、胃肠功能、泌尿功能、免疫功能及营养状态评定临床评估恢复期（急性期评估的基础上，增加以下内容）：步态检查胫骨前肌步态、股四头肌步态、臀大肌步态、臀中肌步态、短腿步态、小腿三头肌步态X线检查必要时查，了解脊柱和四肢骨骼形态电生理检查肌电图、体感和运动诱发电位，了解病变部位和受损程度自助具及矫形器功能评定心理评定汉密尔顿焦虑/抑郁量表日常生活活动能力、职业能力、社会能力测定功能评估ASIA评估方法对脊髓炎神经受损水平的评定指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平脊髓病损水平主要以运动受损平面为依据，但T2～L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉受损平面来确定运动平面和感觉受损平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定（见后页表、图）确定受损水平时，该平面关键性的肌肉的肌力必须为≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级注：①膈肌以有无自动呼吸运动为准。②运动项目检查以徒手肌力检查法0～5级评定打分。③感觉项目主要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级打分：0分缺失；1分障碍（感觉减退或感觉过敏）；2分正常；NT为无法检查。用一次性针头查针刺觉，用棉签查轻触觉，在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激时应评为0分。感觉功能评分运动功能评分功能评估脊髓炎神经病损程度评定：A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。功能评估脊髓炎休克的评定：球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。另一指征是损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛功能评估肌张力的评定功能评估日常生活活动能力的评定Barthel指数评分结果：最高分是100分；60分以上者为良，生活基本自理；60～40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖；Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。功能评估功能评估第三节康复治疗临床处理原则临床治疗原则：一般治疗：加强营养及护理。免疫抑制剂治疗。康复治疗。对症支持治疗。用药原则：对急性早期病例应及早用肾上腺皮质激素(泼尼松，甲基氢化泼尼松)或ACTH(促皮质激素)，加强支持疗法及对症处理。对重症及并发肺部及尿路等感染患者，要加强抗感染治疗及支持疗法。抗生素选择应根据病情定。康复治疗原则与方法康复治疗程序初次评定制定康复目标制定治疗程序及实施治疗再评定决定去向康复治疗原则早治疗循序渐进，由易到难依患者目前功能情况，制订及调整康复方案力量与耐力训练全面康复，康复内容包括所有功能障碍及并发症康复目标及康复治疗方法的制定脊髓炎急性期康复治疗（床边康复）保持良好体位防止压疮坐起训练颈胸段损伤早期保护下坐起，30°，升高15°/d，30-60min/d，2次/d。站立训练：电动起立床，2-3次/d，20-30min/次关节被动活动训练主动运动训练：主动助力、抗阻运动，增强残存肌力物理因子治疗：超短波、中频脉冲电治疗其他：针灸康复目标及康复治疗方法的制定脊髓炎恢复期的康复治疗肌力训练：1级→被动运动、功能电刺激；2级→主动助力运动、生物反馈；3级→主动、抗阻运动垫上训练：翻身、牵伸（跟腱）、移动、四点跪位及移行坐位训练：长坐位、端坐位，训练平衡、转移、ADL转移训练：床椅转移、轮椅与坐便器、浴缸转移，轮椅与汽车、轮椅与地面转移轮椅训练：站立、步行训练：治疗性步行、家庭步行、社区步行物理因子治疗：直流电碘离子导入，局部交变磁场其他：针灸、推拿、电刺激等根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练颈4横贯性脊髓炎：日常生活完全不能自理（四肢、躯干均不能活动）训练用嘴咬住一根小棍（口棍）或头来操作一些仪器或做其他活动加强呼吸功能的训练：深呼吸、大声说话、唱歌站立训练：电动起立床，增加心肺功能、预防骨质疏松、直立性低血压、泌尿系感染，有利于排便被动关节活动训练：至少2次/d，每个关节10-15/次根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练颈5横贯性脊髓炎：日常生活绝大部分需他人帮助（肩关节能活动、能屈肘）增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力学习使用低靠背轮椅，并在平地上自己驱动，有条件时可使用电动轮椅学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压或利用双肘支撑轮椅扶手减压可把勺子固定于患者手上，练习自己进食呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同C4根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练颈6横贯性脊髓炎：部分自理生活，需中等量帮助（无伸肘、屈腕能力，手功能丧失，余上肢功能正常）驱动轮椅的训练单侧交替地给臀部减压训练利用床脚的绳梯从床上坐起训练站立、呼吸、关节活动训练同C4增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练C7横贯性脊髓炎：上肢功能基本正常，手抓握、释放、灵活度差。床上翻身、坐起和在床上移动训练进食、穿、脱衣服和做个人卫生训练上肢残存肌力增强训练坐在轮椅上，进行双手撑在扶手上进行减压训练用滑板进行床-轮椅及轮椅-浴盆转移训练关节活动范围、呼吸功能训练、站立训练同C4。根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练C8～T2横贯性脊髓炎：上肢功能完全正常，不能控制躯干，下肢完全瘫痪，呼吸功能差日常生活完全自理，可借助长支具在平衡杠内站立。上肢肌肉力量和耐力的训练坐位注意练习撑起减压练习轮椅技巧练习转移训练职业训练根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练T3～T12横贯性脊髓炎：上肢正常，呼吸功能基本正常，躯干肌肉部分瘫痪，下肢完全瘫痪生活完全自理，利用长支具等在平衡杠内治疗性步行C8～T2患者所做的训练站立训练治疗性步行训练T6～T8练习摆至步T9～T12练习摆过步根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练L1～L2横贯性脊髓炎：上肢、呼吸功能完全正常，下肢大部分肌肉瘫痪。日常生活完全自理，利用短支具、拐、手杖做功能性步行。四点步态行走训练轮椅上独自站起训练上下楼梯训练安全的跌倒和重新爬起训练其他训练同T3～T12横贯性脊髓炎的患者根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练L3及L3以下横贯性脊髓炎：上肢、躯干完全正常，下肢部分肌肉瘫痪手杖、穿高帮鞋可达社区步行，L5不需辅助用具。下肢肌力训练用双拐练习四点步态手杖行走训练早期的训练方法同L1和L2病变的患者功能训练中的具体方法运动疗法作业治疗物理因子治疗辅助器械的应用功能训练中的具体方法—运动疗法1.关节活动度的训练从发病开始，就要对瘫痪肢体的关节进行被动活动，每个关节均应进行各轴向活动，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上，每日至少2次。应尽量使每次活动达到全范围关节活动。注意：C6—C7损伤的患者，在腕关节背伸时应保持手指屈曲，在手指伸展时必须同时屈腕。腕关节被动伸展活动功能训练中的具体方法—运动疗法2.牵伸训练采用手法牵伸、机械牵伸、自我牵伸、收缩-放松等技术；主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱。牵伸腘绳肌牵伸内收肌牵伸跟腱功能训练中的具体方法—运动疗法3.肌力训练对残存肌肉进行充分的肌力训练，以提高其日常自理和独立生活活动能力；对完全性截瘫患者应着重训练肩胛带、背部和上肢的肌肉，尤其是斜方肌、背阔肌和伸肘肌。功能训练中的具体方法—运动疗法4.坐起训练待生命体征稳定后，即可开始坐起训练；为避免直立性低血压的发生，患者可从平卧位转为30°斜卧位。如无不良反应，逐渐增加体位的倾斜度，直至最后90°直立位。功能训练中的具体方法—运动疗法5.坐位平衡练习躯干肌有一定力量，经床上坐起训练后，即可训练其坐位平衡；首先从双手支撑开始，然后过渡到不用手支撑保持坐位，逐步过渡到能在抵抗一定外力条件下保持平衡，即坐位平衡从一级到三级的训练；可通过坐位下破坏患者平衡状态、不同方向触碰目标物、弯腰捡拾地面物品、与同伴或治疗师传球，用两手轮流向前击拳等多种方法来提高坐位平衡能力。功能训练中的具体方法—运动疗法6.四肢瘫痪者的翻身训练独立翻身（以C6横贯性脊髓炎为例）7.四肢瘫痪者的坐起训练C6完全性损伤患者利用上方吊环由仰卧位坐起利用床尾拉环从仰卧位坐起功能训练中的具体方法—运动疗法8.转移训练T11完全性脊髓损伤正面转移T11完全性脊髓损伤滑板后方转移12341234功能训练中的具体方法—运动疗法9.轮椅前轮跷起，用后轮保持平衡的训练10.乘坐轮椅上下马路镶边石或跨越障碍物的训练功能训练中的具体方法—运动疗法11.轮椅-地面相互转移的训练12.坐轮椅时安全跌倒的训练T11完全性损伤患者轮椅-地面的转移T11完全性损伤患者地面-轮椅的转移功能训练中的具体方法—运动疗法13.步行训练平衡杠内训练助行器步行训练腋拐步行训练摆至步的