腹腔镜扶镜经验介绍

腹腔镜胃肠手术扶镜感悟腹腔镜镜头的分类腹腔镜根据镜头不同将其分为0°镜、30°镜。30°镜能通过转动光纤，提供多角度广视野的手术画面，有利于手术术野的暴露，增加手术安全性，为大多数医院所采用。腹腔镜手术特点腹腔镜手术过程中缺乏触觉，对视觉的要求更高，所以提供一个稳定、清晰、显露清楚的手术画面，并能与术者默契配合是一名扶镜手的必备条件。一名合格的扶镜手应善于从手术过程中不断体会、总结。腹腔镜扶镜——稳定手术过程中应保持手术画面的稳定性，将操作部位置于画面中间，避免频繁的快速平移或转动导致画面抖动，而造成术者视觉疲劳，这就要求扶镜手在理解手术的基础上，提前判断术者下一步的操作意图，可多倾向于术者操作的前进方向(图2)，精准、平缓地平移和进退镜，让术者感觉画面没有大的变动腹腔镜扶镜——清晰术前需要对腹腔镜进行调试，包括白平衡、焦距、光源亮度、光圈、擦拭镜头等。镜头起雾和镜头污染是常见的导致手术画面不清晰的原因镜头起雾是因为腹腔镜镜头温度低于腹腔内温度，使腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴，导致画面模糊。术中若镜头污染后出现紧急情况，而手术又不允许中断时，可在脏器或网膜上擦拭，镜头与组织要完全接触，力度适中，镜头在组织上停留的时间要短，待处理完紧急情况后再取出并擦拭腹腔镜。若画面中仍有1/4的画面清晰，则应将操作部位置于画面清晰部分的中央。擦拭镜子或泡镜子的时间与术者更换器械时机同步能节省手术时间。镜头污染多数是由于在狭小空间(如骶前、直肠侧壁)操作或镜头距离手术区太近，特别是对水肿、出血的部位或脂肪组织操作时，超声刀水雾和组织碎片、血液等飞溅所造成。镜头进入Trocar是另一个容易导致镜头污染的因素腹腔镜扶镜——显露扶镜手应该利用30°镜，为术者提供一个良好的术野，既要充分暴露手术操作区域，又要巧妙避开术者操作器械，避免腹腔镜与术者器械相互“打架”。发挥30°镜的优势，首先需要充分理解30°腹腔镜的结构。30°腹腔镜由腹腔镜底座和光纤组成，共有四个平面一个深度底座如同人的身体(图5)，术程中底座摆平，使观察角度符合开腹习惯，即无论术中体位如何变化，都应该使腹腔脏器处于平卧位时的状态，使镜身底座平面与术野平面平行或使镜身底座纵轴(即镜身尾部)与术野平面垂直。手术过程中可以借用腹腔内器官作为参照物。选择合适的参照物上腹部手术使肝脏、胰腺保持水平选择合适的参照物下腹部手术使子宫、膀胱位于十二点钟方向选择合适的参照物游离肠系膜下动静脉要保证腹主动脉水平选择合适的参照物游离右半结肠血管要使肠系膜上静脉垂直选择合适的参照物不同手术平面过渡需适当旋转腹腔镜底座重力线原则在腹腔镜结直肠手术中应用价值研究（附504例报告）中国实用外科杂志,2015,35(02):183-186镜身的进退镜身的进和退能调整达到最佳视野，镜身前进视野变小而局部画面放大，镜身后退视野变大而局部画面缩小。当进行精细化操作或危险区域操作时，应给予近距视野，以看清局部解剖结构为主；当辨认方位或寻找物品时，应给予远距视野。30°角度的应用转动光纤能为30°腹腔镜提供另外一个平面，而所观察术野不会颠倒。转动30°镜能补充镜身大角度摆动的缺陷。右转则渐向左上看，左转则渐向右上看。光纤旋转180°时则向上前看，俗称“看天花板”，这在低位直肠癌根治中分离骶前韧带时尤为重要。镜身和光纤不是相互独立的两部分，通常光纤的转动多需要配合镜身的变化。腹腔镜扶镜——配合一名扶镜手除了需要掌握扶镜的基本原则，还需要去理解每一个手术，了解手术的步骤和术者的习惯，提前预判术者意图，为术者提供最舒适的术野。团队默契的配合，才能使手术更加精品化和艺术化。