子宫肌瘤腹腔镜适应症(一)

子宫肌瘤治疗原则（一）来源：中国实用妇科与产科杂志发布日期：2010-1-27子宫肌瘤（以下简称肌瘤）是女性的常见病和多发病。肌瘤的瘤体大小不一，差异甚大，可从最小的镜下肌瘤至超出足月妊娠大小；其症状也是变化多端，又因生育与否，瘤体生长部位不一，故治疗方法也多种，有期待疗法、药物治疗、手术治疗（包括保守性手术和根治性手术，手术途径和方法也因人而异地个体化处理）。由此可见并非肌瘤均须手术治疗。一、期待治疗期待治疗有其独特的优势，也越来越多被人们接受，期待疗法主要适合于子宫12周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女，每3－6个月复查一次，随诊期注意子宫是否增大，症状有无出现，必要时B超复查。否则随时可改用手术治疗。文献报道，只要有足够高分辨率的超声或MRI作随访，即使12孕周大小的肌瘤也可选择期待疗法。二、药物治疗药物治疗是治疗肌瘤的重要措施，可考虑药物治疗者：1.子宫肌瘤小于2-2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45-50岁的妇女；4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；6.肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；7.有内科合并症且不能进行手术者。禁忌证为：1.肌瘤生长较快，不能排除恶变；2.肌瘤发生变性，不能除外恶变；3.黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；4.浆膜下肌瘤发生扭转时；5.肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。三、手术治疗手术仍是肌瘤的主要治疗方法。1.经腹子宫切除术：适应于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠子宫大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剜除术后再发，且瘤体大或症状严重者。2.经阴道子宫切除术：适合于盆腔无粘连、炎症，附件无肿块者；为腹部不留疤痕或个别腹部肥胖者；子宫和肌瘤体积不超过3个月妊娠大小；有子宫脱垂者也可经阴道切除子宫同时做盆底重建术；无前次盆腔手术史，不须探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。3.子宫颈肌瘤切除术：宫颈阴道部肌瘤若出现过大后造成手术困难宜尽早行手术（经阴道）；肌瘤较大产生压迫症状，压迫直肠、输尿管或膀胱；肌瘤生长迅速，怀疑恶变者；年轻患者需保留生育功能可行肌瘤切除，否则行子宫全切术。4.阔韧带肌瘤切除术：适合瘤体较大或产生压迫症状者；阔韧带肌瘤与实性卵巢肿瘤鉴别困难者；肌瘤生长迅速，尤其是疑有恶性变者。5.黏膜下肌瘤常导致经量过多，经期延长均需手术治疗。根据肌瘤部位或瘤蒂粗细分别采用钳夹法、套圈法、包膜切开法、电切割、扭转摘除法等，也可在宫腔镜下手术，直至开腹、阴式或腹腔镜下子宫切除术。6.腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术：肌瘤剔除术主要适合有症状的肌瘤，单发或多发的浆膜下肌瘤，瘤体最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，瘤体直径最小≥4cm，最大≤10cm；多发性肌瘤≤10个；术前已除外肌瘤恶变可能。腹腔镜辅助下肌瘤剔除术可适当放宽手术指征。腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫切除术，主要适合肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能者。但瘤体太大，盆腔重度粘连，生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌者均不宜进行。7.宫腔镜下手术：有症状的黏膜下肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤首先考虑行宫腔镜手术。主要适应月经过多、异常子宫出血、黏膜下肌瘤或向宫腔突出的肌壁间瘤，直径5cm。8.子宫肌瘤的其他微创手术包括微波、冷冻、双极气化刀均只适合于较小的黏膜下肌瘤；射频治疗、超声聚焦也有其独特的适应范围，并非所有肌瘤的治疗均可采用。子宫动脉栓塞也有其适应范围。总之，各种治疗各有利弊，有其各自的适应证，每种方法也不能完全取代另一种方法，更不能取代传统的手术治疗，应个体化的选用。有关效果、副作用和并发症尚有待于进一步的观察，不能过早或绝对定论。（作者：石一复）