2014中国胃食管反流病专家共识意见

2014中国胃食管反流病专家共识意见中华医学会消化病学分会GERD的最新全球定义•胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD的患病率•西欧和北美GEDR的患病率为10%-20%•西班牙的患病率患病率为15%•美国一项全国范围的调查发现GERD的患病率为15%•瑞士的调查发现成人的反流病的患病率为17.6%•亚洲的报道GERD的患病率各不相同，但通常较低。日本GEDR的患病率6.6%，韩国社区居民GERD患病率3.5%，新加坡社区居民GERD患病率10.5%•北京和上海二地居民同时进行调查的结果显示GERD患病率为5.77%GERD的3中类型及定义•1.非糜烂性反流病（NERD）：有反流症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。•2.糜烂性食管炎（EE）：有反流症状，同时内镜下食管黏膜有明显糜烂、溃疡等炎症病变者。•3.Barrett食管（BE）：食管下端粘膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病例现象。本次共识意见内容•1.症状•2.诊断•3.治疗•4.难治性•5.ＧＥＲＤ•6.ＧＥＲＤ的合并症和食管外症状GERD典型症状•烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见的典型症状•根据我国２００６年ＧＥＲＤ共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。GERD不典型症状•胸痛（排除心脏因素）、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、腹胀、早饱、吞咽困难等•食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等•该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与ＧＥＲＤ存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素。GERD的诊断•1.ＰＰＩ诊断性治疗：可作为ＧＥＲＤ的初步诊断方法（推荐级别Ａ＋占６４．７１％，Ａ占１１．７６％，Ａ－占２３．５３％；证据等级为高质量）。•ＰＰＩ试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。服药后如症状明显改善，则支持酸相关性GERD诊断；如症状改善不明显，则有可能有酸意外因素参与或不支持诊断。•PPI具有方便、可行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。•PPI阴性有以下几种可能：抑酸不充分；存在酸意外因素诱发的症状；症状不是反流引起GERD的诊断•2.食管反流监测是ＧＥＲＤ的有效检查方法（推荐级别Ａ＋占５８．８２％，Ａ占４１．１８％；证据等级为中等质量）。•未使用ＰＰＩ者可选择单纯ｐＨ监测，若正在使用ＰＰＩ者则需加阻抗监测，以检测非酸反流。食管PH测定和腔内阻抗技术的联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，同时明确反流物与反流症状的关系，可以检测出所有的反流事件，并可对抗反流屏障的功能做出最合理的判断，比二者单独应用要有优势。•食管反流监测为诊断ＧＥＲＤ提供了客观证据，包括食管ｐＨ监测和无线胶囊监测GERD的诊断•3．对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别Ａ＋占３７．５０％，Ａ占５６．２５％，Ａ－占６．２５％；证据等级为中等质量）。•对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行ＰＰＩ试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。•而我国２００６年ＧＥＲＤ共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。GERD的诊断•4.食管钡剂造影不被推荐为ＧＥＲＤ的诊断方法（推荐级别Ａ＋占６８．７５％，Ａ占１８．７５％，Ａ－占１２．５０％；证据等级为中等质量）。•２００６年我国ＧＥＲＤ共识意见提出，传统的食管钡餐检查敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。GERD的诊断•．食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为ＧＥＲＤ的诊断手段（推荐级别Ａ＋占６０．００％，Ａ占３３．３３％，Ａ－占６．６７％；证据等级为中等质量）。GERD的治疗目标•缓解症状•治疗食管炎•提高生活质量•预防复发和并发症GERD的治疗•１．生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟、戒酒、避免睡前进食、避免可能诱发反流症状的食物（如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食•物、高脂饮食）等对ＧＥＲＤ可能有效（推荐级别Ａ＋占４３．７５％，Ａ占５６．２５％；证据等级为中等质量）GERD的治疗•２．ＰＰＩ是ＧＥＲＤ治疗的首选药物，单剂量ＰＰＩ治疗无效可改用双倍剂量，一种ＰＰＩ无效可尝试换用另一种ＰＰＩ（推荐级别Ａ＋占５６．２５％，Ａ占４３．７５％；证据等级为中等质量）。•３．ＰＰＩ疗程至少８周（推荐级别Ａ＋占６２．５０％，Ａ占３１．２５％，Ａ－占６．２５％；证据等级为中等质量）。•４．对于合并食管裂孔疝的ＧＥＲＤ患者以及重度级）患者，ＰＰＩ剂量通常需要加倍（推荐级别Ａ＋占２５．００％，Ａ占４３．７５％，Ａ－占２５．００％，Ｄ－占６．２５％；证据等级为低质量）•５．对ＰＰＩ治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择（推荐级别Ａ＋占２５．００％，Ａ占６８．７５％，Ａ－占６．２５％；证据等级为中等质量）。•６．内镜治疗ＧＥＲＤ的长期有效性有待进一步证实（推荐级别Ａ＋占５８．８２％，Ａ占３５．２９％，Ａ－占５．８８％；证据等级为中等质量）。GERD的治疗•７．西方国家已有证据显示长期使用ＰＰＩ可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究（推荐级别Ａ＋占３５．２９％，Ａ占５８．８２％，Ａ-占５．８８％；证据等级为中等质量）。•目前国内尚缺乏长期应用ＰＰＩ与难辨梭状芽孢杆菌感染关系的研究。总之，现有的证据证实长期应用ＰＰＩ可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率，但文献多为病例对照研究，而不是随机对照研究，所以证据质量较低。GERD的治疗•８．ＰＰＩ与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量的研究（推荐级别Ａ＋占１７．６５％，Ａ占４１．１８％，Ａ－占４１．１８％；证据等级为中等质量）。GERD的治疗•９．维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。ＮＥＲＤ及轻度食管炎（ＬＡ-Ａ和ＬＡ-Ｂ级）患者可采用按需治疗。ＰＰＩ为首选药物，抗酸剂也是可选药物（推荐级别Ａ＋占６８．７５％，Ａ占３１．２５％；证据等级为中等质量）。GERD的治疗•１０．ＰＰＩ停药后症状复发、重度食管炎（ＬＡ-Ｃ和ＬＡ-Ｄ级）患者通常需要ＰＰＩ长程维持治疗（关于Ｂａｒｒｅｔｔ食管的治疗，请参考相关共识意见）（推荐级别Ａ＋占６８．７５％，Ａ占３１．２５％；证据等级为中等质量）。难治性GERD•１．难治性ＧＥＲＤ尚无统一定义，可认为采用双倍剂量的ＰＰＩ治疗８～１２周后烧心和（或）反流等症状无明显改善（推荐级别Ａ＋占２９．４１％，Ａ占４７．０６％，Ａ－占２３．５３％；证据等级为高质量）。•目前中国共识推荐的ＧＥＲＤ疗程至少为８周，经中国ＧＥＲＤ专家组投票表决，考虑可将难治性ＧＥＲＤ定义为：采用双倍剂量的ＰＰＩ治疗８～１２周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。难治性GERD•２．ＰＰＩ治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化ＰＰＩ的使用（推荐级别Ａ＋占４１．１８％，Ａ占４７．０６％，Ａ－占１１．７６％；证据等级为中等质量）。•引起难治性ＧＥＲＤ的病因很多，主要包括：①持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，ＰＰＩ快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝等）；②持续的胃或十二指肠非酸反流；③食管黏膜完整性持续被破坏；④对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。难治性GERD•３．难治性ＧＥＲＤ患者需采用食管阻抗监测及内镜检查等进行评估（推荐级别Ａ＋占３５．２９％，Ａ占４７．０６％，Ａ－占１１．７６％，Ｄ－占５．８８％；证据等级为中等质量）。•４．若反流监测提示难治性ＧＥＲＤ患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛（ｔＬＥＳＲ）治疗（推荐级别Ａ＋占５．８８％，Ａ占４７．０６％，Ａ－占２９．４１％，Ｄ－占１７．６５％；证据等级为低质量）。难治性GERD•５．不建议对非酸反流者行手术治疗（推荐级别Ａ＋占１７．６５％，Ａ占４７．０６％，Ａ－占３５．２９％；证据等级为低质量）。•小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露（ＰＰＩ停药后）的难治性ＧＥＲＤ无论症状是否与反流相关，其术后５年的结果相似。伴随症状的处理•１．反流性食管炎尤其是重度食管炎（ＬＡ-Ｃ及ＬＡ-Ｄ级）患者，治疗后建议其定期进行随访（推荐级别Ａ＋占７０．５９％，Ａ占２９．４１％；证据等级为中等质量）。•２．对于Ｂａｒｒｅｔｔ食管患者，建议其定期进行内镜复查（推荐级别Ａ＋占５８．８２％，Ａ占３５．２９％，Ｄ－占５．８８％；证据等级为中等质量）•对不伴有异型增生患者每2年复查一次，如2次检查未发现异型增生和早期癌，可将复查放宽至3年，对伴轻度异型增生者，第一年应每6个月内镜复查一次，若异型增生无进展，可每年复查一次，对重度异型增生的BE，有二个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜一次，直到检出粘膜内癌。难治性GERD•３．合并食管狭窄的患者经扩张后需ＰＰＩ维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道（推荐级别Ａ＋占４１．１８％，Ａ占４１．１８％，Ａ－占１７．６５％；证据等级为中等质量）。食管外症状•１．ＧＥＲＤ为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行ＰＰＩ试验（推荐级别Ａ＋占２３．５３％，Ａ占７０．５９％，Ａ－占５．８８％；证据等级为低质量）食管外症状•２．对于ＰＰＩ治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因（推荐级别Ａ＋占５８．８２％，Ａ占２９．４１％，Ａ－占１１．７６％；证据等级为中等质量）。•３．对于ＰＰＩ治疗无效的食管外症状患者，不建议其行外科手术治疗（推荐级别Ａ＋占４７．０６％，Ａ占４１．１８％，Ａ－占１１．７６％；证据等级为低质量）。•非糜烂性反流病(Non-erosiverefluxdisease，NERD)：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损?糜烂性食管炎(Erosiveesophagitis，EE)：是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D级?Barrett食管(Barrett'sesophagus，BE)：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代•GERD的诊断?根据GERD症状群做出诊断典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是GERD有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘?上消化道内镜检查由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间•GERD的诊断?诊断性治疗对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)*已经证实是行之有效的方法*建议用标准剂量的PPI，2次/d，疗程1～2周*如服药后症状明显改善,则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断•胃食管反流证据的检查X线及核素检查24小时食管pH监测*24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率80%，NERD患者的阳性率为50%～75%