最新分娩镇痛

黄蔚四川大学华西第二医院麻醉科分娩镇痛WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity前言分娩镇痛的必要性分娩镇痛现状分娩镇痛历史分娩镇痛方法阿片类药物在分娩镇痛中的应用WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity圣经的故事TheBible上帝说：亚当，必须终身劳苦，才能从地里获得粮食夏娃，我必多多加增你怀胎的苦楚，你生产儿女必多受痛苦。你必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩疼痛的程度中华医学会统计：6%的初产妇感觉轻微疼痛，约50%的初产妇感觉明显疼痛，约44%的初产妇感觉疼痛难忍，甚至“痛不欲生”拿一把美工刀，把自己的中指从中间切分开来，疼痛指数是9.2自然分娩，疼痛指数是9.7－9.8晚期顽固性癌痛指数是10.2WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity产妇对分娩疼痛的恐惧是造成我国剖宫产率很高最主要的原因之一分娩镇痛不为大众所知也是一大原因WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity2010年2月，世卫医学权威期刊《柳叶刀》曾发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity对国人分娩痛调查据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感90%以上的孕妇是希望自然分娩的因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%～70%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity世界对疼痛的关注第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity产痛是疼痛治疗的重要组成部分，1995年世界卫生组织（WHO）即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWHO的观点（爱母行动计划）提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛维护和尊重产妇的自主权不要伤害产妇及她的孩子（善待）鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩镇痛的必要性分娩痛情绪紧张，焦虑产妇心排出量宫缩时左室作功、动脉压及中心静脉压母体耗氧碳水化合物代谢及内分泌所致的激素肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质激素WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity母体负荷加重应激改变胎儿对氧和营养的摄取肾上腺素浓度不规律子宫收缩去甲肾上腺素子宫-胎盘血管收缩血流WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity产妇因疼痛过度换气其危险有促进母体缺氧发展母体内碳酸过少，可引起血管收缩，导致脑、脐带、子宫—胎盘的循环减少母体组织氧释放的损害，胎盘继发性碱血症，引起氧—血红蛋白解离曲线左移造成胎儿缺氧WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity疼痛缓解措施使疼痛的应激反应降低、消失对母子有益WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩镇痛的方式分娩镇痛的方式很多主要有:药物镇痛法非药物镇痛法WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity药物分娩镇痛发展史1847年1月乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试1853年英国先用氯仿做分娩镇痛1857年英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子1880年笑气用于分娩镇痛1938年，硬膜外麻醉用于分娩镇痛1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity非药物分娩镇痛发展史60年代初精神预防性无痛分娩（苏联学者尼古拉耶夫）70年代我国麻醉界首先实施了针刺无痛分娩；法国医生（1970）拉马策氏（Lamaze）法近几年美国克劳斯医生倡导了Doula陪伴分娩WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩镇痛现况分娩镇痛率美国、英国﹥90%，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院96%，北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%，全国则不足1%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity不同国家分娩镇痛的方式选择新西兰分娩镇痛以全身给药为主。在全国87个妇产医院或妇产科中,仅有20个(占38％)单位能开展区域麻醉分娩镇痛，病人自控镇痛（PCEA）并不普及WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity澳大利亚皇家妇产医院496名产妇调查表明,93％的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、硬膜外镇痛（EA）和会阴神经阻滞等措施,以EA组满意程度最高(89%),而其中67％的产妇表示今后分娩仍然愿意接受EA;哌替啶注射组满意率最低UniversityWestChinaSecondHospitalSichuanWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛,在小医院这种方法正在迅速普及笑气吸入镇痛，在美国使用率远低于其他发达国家WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity产妇对分娩镇痛认识的调查波兰100例产妇对硬膜外镇痛（EA）进行问卷调查,发现她们对EA分娩镇痛知识的主要来源是新闻和书籍(56％),从产科学校为26％,其他途径包括周围女性和妇产科医生经历了EA的产妇中95％再次分娩时愿意接受EA，98％愿意推荐其他产妇接受EAWestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity巴基斯坦的一个调查显示,448产妇中,76％知道EA可缓解分娩痛,然而只有19％接受EA。40％产妇从产科医生处了解到EA分娩镇痛,而64％产妇是从朋友或亲戚处了解到的。27％产妇认为EA对新生儿有害,9％认为EA可延长第二产程我国尚未见类似的调查WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity药物性分娩镇痛目前尚无理想的药物用于分娩镇痛用药以最低有效量为原则使用麻醉性镇痛药是多途径的WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity理想的分娩镇痛1、对母婴影响小2、易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程需要3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动4、产妇清醒，可参与生产过程5、必要时可满足手术需要WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity吸入镇痛应用低浓度吸入麻醉药经面罩吸入，减轻病人产痛返流误吸是吸入镇痛的主要危险吸入过量早期表现是精神混乱，兴奋或嗜睡，发现后应及时降低吸入浓度理想的镇痛麻醉深度应能使病人保持清醒WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity笑气：是毒性最小的吸入性麻麻醉剂，镇痛较可靠、起效、失效较快，镇痛作用强而麻醉作用弱对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛缓解，1/3无效WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity使用笑气注意事项笑气吸入体内至产生镇痛作用需30～40秒的潜伏期，故必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步在低温下,气态Ｎ2Ｏ又将重新形成液态Ｎ2Ｏ而沉于气筒下部,这样最初输出的是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的Ｎ2Ｏ,由此有导致严重缺氧的危险WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity其它麻醉气体吸入Toscano等用2-3%七氟醚混合氧气和空气给产妇在每次宫缩前吸入,50例产妇VAS评分从8.7分降低到3.3分。新生儿Apgar评分在出生后1和5分钟分别为9分和10分WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity椎管内阻滞连续硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞连续蛛网膜下腔阻滞腰-硬联合阻滞椎管内麻醉镇痛WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity子宫的神经支配子宫体的交感神经运动纤维来自脊髓的T5-10节段，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经坐骨盆神经丛而进入子宫体子宫体的交感感觉纤维经过骨盆神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感节，最后沿T11-12、L1脊神经进入脊髓子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWestChinaSecondHospitalSichuanUniversity椎管内分娩镇痛药物理想的药物:镇痛起效快、运动阻滞小、低母体毒性不影响子宫收缩和胎盘灌注、低胎盘转运作用时间长长效的