气胸PPT

气胸（pneumothorax）呼吸与危重症医学二科荣艳概述气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。肺泡和胸腔之间形成破口。胸壁创伤产生与胸腔的交通。胸腔内有产气的微生物。气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。气胸的分类分类一:病因人工气胸创伤性气胸自发性气胸创伤性气胸可分成外伤性和医源性，前者是由于胸部刺伤、挫伤、肋骨骨折等直接或间接胸壁损伤所致，后者由诊断及治疗所进行的各种手术、穿刺等操作引起。自发性气胸是在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进人胸膜腔而自发引起的气胸。分为继发性自发性气胸和原发性自发性气胸。1、肺结核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺脓肿(pulmonaryabscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）继发性自发性气胸(secondaryspontaneouspneumothorax)原发性自发性气胸气（primaryspontaneouspneumothorax）1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleurableb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。常见诱因(inducement)航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；持续人工正压呼吸加压过高时；抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。气胸的分类分类二:临床类型（clinicaltypes）闭合性气胸开放性气胸张力性气胸临床类型：闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后，压力下降而不复升，胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。临床类型：张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。临床类型：交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状（symptom)：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。临床表现3、张力性气胸(tensionpneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。影像学检查一、X线胸片--诊断气胸的重要方法：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确外伤后大量气胸右侧气胸右肺压缩，边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。左侧液气胸诊断及鉴别诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线---确诊依据鉴别诊断1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿(obstructiveemphysema)：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2、急性心肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism)4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改变）：肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。治疗：一、保守治疗1、症状轻、小量闭合性气胸（20%），7--10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24--48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（40%浓度）。4、基础疾病治疗。治疗：二、排气疗法症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。胸腔穿刺测压抽气：闭合性气胸，积气量20%，可每日或隔日抽气一次，1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下积气自行吸收。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张。胸腔闭式水封瓶引流部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。▲多管胸腔闭式引流（气胸分隔）▲双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）▲负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8——-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2--3天，透视气胸未复发可拔管。其他引流方法治疗：三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术。具体方法：（胸膜粘连疗法）药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。治疗：四、手术治疗适用于：内科治疗无效的气胸—长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。方法：胸腔镜开胸手术