关于开展病历质量展评活动的通知

矿一院开展病历质量展评活动的通知院属各临床医技科室：为了进一步贯彻、落实省卫生厅《病历书写规范》，提高病历书写质量，强化医疗质量控制，医疗，防范医疗事故争议发生，使医疗质量管理工作进一步程序化，病历书写进一步规范化。经研究决定，在全院开展病历质量展评活动，现将有关事项通知如下：一、组织领导为加强对病历质量展评活动领导，确保此项工作顺利进行，院成立病历质量展评活动工作领导、考评小组，其组成人员如下：组长：吕福庆、许正文成员：范红建、陆岳林、苏华、葛云玲、尹文军、邱建、王孟起办公室设在医务处，范红建任主任，王林发为工作人员。二、参加人员全院各临床科室中、初级管床医师必须参加，鼓励副主任医师参加。三、参展病历的时限与范围2006年1～5月份归档病历，以病区为单位每位医师一份于6月15日前，将准备展评的病历的住院号送交医务处办公室，由医务处负责抽取。四、病历评审依据及评审标准（一）展评评审依据1．江苏省卫生厅《病历书写规范（试行）》。2．《病历书写规范》若干问题的说明。（二）评审标准制定《住院病历质量考评标准》附后执行。四、评选办法及展评时限（一）对所有参评病历视其书写的难易程度设定基本分，即一级护理2分、病重4分、病危8分、死亡病历10分。（二）按照《住院病历质量考评标准》对所有参选病历进行评审，先由考评小组成员进行初评，并提出预选名次。（三）对预选名次的参选病历，在新二楼会议室展评3天，（展评日期另行公布）并设立意见簿，欢迎医务人员观摩，提出意见。（四）最终由考评小组结合观摩人员的意见排出名次。五、奖项设立及奖励办法设立单项奖，即：特等奖：1名；一等奖：2名二等奖：5名三等奖：10名对上述书写病历的获奖人员将予以通报表扬，并给予一定的物质奖励。六、各临床科室要以这次病历展评为载体，通过此项活动开放交流的窗口，增加医务人员互相学习与借鉴的机会，积极参与此次病历展评活动，附：《住院病历质量考评标准》二00六年六月八日住院病历质量评审标准科别（病区）住院号病案号病历书写者项目分值基本要求缺陷内容扣分标准发现具体内容分项扣分大项得分基本规则病历书写应真实及时、完整、规则、整洁1、不能如实反映疾病过程52、记录不能按规定实限完成2∕项3、缺整页病历记录54、应有的有关和检查报告单不齐全5、书写（格式）不符合规范要求26、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以内0.5∕处7、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以上58、用非蓝墨水或炭素笔书写19、上级医师不认真修改病历310、修改处无修该日期、无签名或未用红笔签名1∕处11、病历不整洁212、单字涂改数处0.5∕处13、涂改明显乙病案首页5分1、使用部颁首页2、按要求填写3、主要诊断选择正确1、未使用部颁首页52、缺三级医师签名1∕项3、门（急）诊、入院、出院诊断未填写1∕项4、手术操作名称栏未填写15、药物过敏栏空白或填写错误16、有病理诊断报告，首页页未填写病理诊断0.57、除以上2-6单列项目的缺项或填写缺陷0.1∕项8、主要诊断选择错误39、首页用非蓝黑或炭素墨水填写1主诉5分1、简洁明了，不超过20字：2、完整：症状+部位+时间：3、能导致第一诊断。1、缺主诉52、主诉长，超过20字23、主诉不完整、缺症状、部位、时间之一54、主诉不能导致第一诊断5病史10分(一)现病史：1。应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；2。能反映疾病的发展变化过程；3。简要记述入院前的诊疗过程及效果；4。重点突出、层次清楚、概念明确。（二）既往史、个1．缺现病史52．，主诉与现病史不符合53、缺鉴别诊断资料54、主要疾病发展变化过程描述不清，只罗列过去的治疗或检查过程55、现病史发展诱因描述不清26、症状描述不全（如疼痛五要素）27、发病后诊治情况记述不清楚28、现病史叙述混乱、颠倒、层次不清49、缺既往史2人史、家族史记录详细齐全10既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷111缺个人史212`。个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷113．缺家庭史2家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷体格检查10分1、一般项目齐全2、各系统检查有序3、阳性替征及诊断有关的阴体征均需详细记录4、有专科或重检查1、一般检查项目有遗漏2、检查遗漏一个系统3、体格检查顺序颠倒4、遗漏一般阳性体征5、体格检查遗漏主要阳性体征6、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征7、体格检查记录有缺陷8、需写专科情况的病历缺专科或重点检查情况9、专科或重点检查情况记录有缺陷诊断10分1、诊断确切、依据充分、主次排列有序2、应有的实验室检查、器械检查及时、齐全1、诊断不确切2、诊断依据充分3、主次排列颠倒4、烟雾诊断、误诊或主要疾病漏诊5、缺漏非主要疾病诊断6缺初步诊断7、缺入院诊断或书写缺陷8、缺应有的修正诊断治疗10分治疗正确、及时、合理1、治疗不正确2、治疗不及时3、治疗不合理4、延误抢救或误诊5、非主要疾病未治疗病程记录30分1、受次病程记录应注明时间，有诊断依据、鉴别诊断和诊疗2、禀承记录应重点突出，有分析、有综合有判断3、有能反映上级医生按时查房的记录4、三级查房记录内容符合规范要求：5、患者病情变化及时记录6、抢救病历有抢救记录7、有疑难、术前、死亡病历等讨论记录1．首次病程记录未注明时间（包括时、分）2．首次病程记录缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划3．首次缺诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划有缺陷4．实习医师书首次病程记录5、病程记录重点不突出，无分析、无综合、无判断6、禀承流水帐式记录7、上级医生未按时查房或无记录8、上级医生查房记录有缺陷9、日常查房记录未按照规定时限完成书写10、无三级查房记录11、有三级查房但记录内容不符合要求12、病程记录中重要的病情变化未记录13、对病情变化有记录但缺分析及相应处理意见14病程记录中医属更改无记录15、医嘱更改记录有缺陷（不及时、无更改理由）并符合规范要求8、会诊及时并有记录9、诊疗操作当日有记录10、实验室及器械异常的检查结果有记录、分析11、有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；12出院前一天有病程记录16、抢救病历抢救记录17抢救记录记录内容有缺陷：指抢救计划、抢救措施、参加抢救人员姓名职称18、术前、死亡、疑难病历无讨论记录19、术前、死亡、疑难病历讨论记录有缺陷20、会诊不及时或无记录单21、会诊记录不符和要求22、诊疗操作当日无记录23、缺对异常检查结果的分析及处理意见24、缺手术记录25、手术记录非手术者书写26、缺术后当天病程记录27缺术后连续3天病程记录28、缺交（接）班记录29、缺转出（入）记录30、阶段小结记录间隔时间≥40天31、病程记录隔时间过长32、病程记录书写格式不规范33、缺出院前一天病程记录34、出院前一天病程记录有缺陷35、缺手术、特殊检查治疗、麻醉同意书或授权书36、同意书或委托授权书缺谈话内容或双方签名37、自幼出院或放弃抢救患者缺患方意见及有效签字1、使用法定计量单位2、凡切除的组织均应送病检，并有病理检查报告3、各种检查报告单位书写符合规范要求4、医嘱内容准确、字迹清楚，有时间及医师签名5、法定传染病有疫情报告记录1未使用法定计量单位2无病理检查报告3病理报告书写不符合规范要求4缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告5缺常规及与诊断、治疗相关的检查报告6病程记录中有检查结果，但缺检查报告1/份次7检查报告书写不符和要求0.5/份次8医嘱内容记录不符和规范要求1/处9医嘱记录无时间1/处10医嘱记录无医师签名1/处11医嘱单有非医嘱1/处12、临时医嘱长期化313、法定传染病无报告记录1护理文件10分（一）体温单1、生命体征及其它客观的数据、单位、符合准确、清楚2、记录内容真实，与实际相符（二）医1体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清12数据、单位、符合不准确23体温单记录内容与实际不相符24医嘱执行时间与实际不相符15执行护士未签全名或签名难认1/处6护理记录单记录内容不真实、不客观3嘱单：1、执行时间与实际相符2、执行护士签全名并清晰认可。（三）护理记录单记录内容客观1、护理记录单记录内容客观、真实2记录符合规范要求，病情变化随时记：手术狐狸记录单中敷料、器械数量清点核对记录准确清楚、签名清楚可认4、有一般患者、危重患者、手术患者的护理记录单，并符合要求。7护理记录单缺陷1/处8手术护理记录单清点核对记录有缺陷39手术护理记录单未未签全名或签名难认1/处10、缺一般患者护理记录单511缺危重患者记录单512缺手术患者护理记录单5101112