库欣综合征专家共识2011

{库欣综合征指南2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组韩桂艳2014-9-24库欣综合征病因临床表现推荐对以下人群进行库欣综合征筛查：年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变薄的患者体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童肾上腺意外瘤患者定性诊断定位诊断库欣综合征的诊断24小时尿游离皮质醇午夜唾液皮质醇血皮质醇节律初步检查对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查24hUFC24小时尿游离皮质醇（UFC）波动大，至少测定2次以高于各实验室的正常上限为阳性大多数儿童患者体重接近成人（45Kg），儿童标准同成人标本留取注意事项24h总尿量，混匀后留取约5～10ml尿液送检。收集尿标本的容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处；告知患者不要过多饮水影响结果的因素饮水量过多(≥5L／d)任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果在中、重度肾功能不全患者，GFR60ml／min时可出现UFC明显降低的假阴性结果周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症患者的UFC水平可以正常午夜唾液皮质醇测定口腔内放置一个棉塞(salivette)让患者咀嚼1～2min定午夜0：00唾液皮质醇用于诊断库欣综合征的敏感性为92％一100％、特异性为93％一100％，其在成人的诊断准确性与UFC相同。24小时尿游离皮质醇午夜唾液皮质醇血皮质醇节律初步检查对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查血清皮质醇昼夜节律检测需要患者住院48h或更长时间检查时需测定8：00、16：00和午夜0：00的血清皮质醇水平午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3min内完成或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。结果判定如睡眠状态下0：00血清皮质醇1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特异性20％)清醒状态下血清皮质醇7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性96％，特异性87％)则提示库欣综合征的可能性较大各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。进一步检查（定性检查）1mg过夜地塞米松抑制试验(dexamethasonesuppressiontest，DST经典小剂量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)过夜1mgDST需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平切点值1．8ug／dl(50nmol／L)，则其敏感性95％、特异性约80％；经典小剂量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小时1次，连续2天，服药前和服药第2天分别留24h尿测定UFC或尿17一羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质醇进行比较。对于体重40kg的儿童，地塞米松剂量调整为30pg·kg～·d～，分次给药。较1mgDST的特异性高，正常人口服地塞米松第2天，24hUFC27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮质醇1．8ug／dl(50nmol/l)该切点值也同样适用于体重40kg的儿童。经典小剂量DST---结果判定NO50%定位检查（1）ACTH大剂量DST促肾上腺皮质激素CRH兴奋试验去氨加压素兴奋试验ACTH8：00—9：00am：ACTH10pg／ml(2pmoL／L)则提示为ACTH非依赖性库欣综合征如ACTH20pg／ml(4pmoL／L)则提示为ACTH依赖性库欣综合征大剂量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8mg／天×2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24hUFC或尿17一OHCS；(2)单次0:00点口服8mg地塞米松的过夜大剂量DST；(3)静脉注射地塞米松4—7mg的大剂量DST法；后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征大剂量DST---结果判断如用药后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50％则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征定位检查（2）鞍区MRI肾上腺CT：增强、三维重建双侧岩下窦插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查肾上腺CT：单侧肾上腺腺瘤或腺癌CT或MRI显示肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩；ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大；ACTH非依赖性大结节增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者双侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；半数原发性色素结节性肾上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者肾上腺大小形态正常，典型病例的cT表现为串珠样结节改变。原发性色素结节性肾上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)散发家族性，面、颈、躯干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（Carney综合征）Copyright©RadiologicalSocietyofNorthAmerica,2000Choyke,P.L.etal.Radiology2000;214:195-198Figure4.Transversecontrast-enhancedCTscanoftheadrenalglandsinapatientwithCushingsyndromethatisnotACTHdependentdemonstratesalow-attenuationdominantmass(openarrows)andatrophiclimbs(solidarrows)oftheremainingadrenalglands增生腺瘤腺癌鞍区磁共振显像(MRI)：在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%异位ACTH检查1.胸部影像学2．生长抑素受体显像：异位ACTH综合征肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，敏感性为30％一80％。3.PET特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月时UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示库欣综合征。正常孕妇血清皮质醇存在昼夜节律，孕期地塞米松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会增加DST的假阳性结果。故库欣综合征妇女妊娠时推荐应用UFC，而不推荐地塞米松抑制试验。2．癫痫：抗癫痫药物通过CYP3A4诱导肝酶对地塞米松的清除增加而导致DST假阳性3．肾功能衰竭：肾功能衰竭患者存在皮质醇昼夜节律，故正常的午夜皮质醇水平或对1mgDST反应正常可排除库欣综合征对严重肾功能衰竭的患者筛查时建议用1mg过夜地塞米松抑制试验而不是UFC。4．周期性库欣：周期性库欣在静止期DST可为正常反应，但UFC或唾液皮质醇测定可显示周期性，对疑诊周期性库欣的患者推荐使用UFC或午夜唾液皮质醇而不是DST，并应长期随诊及反复检查。‘5．肾上腺意外瘤：肾上腺意外瘤患者多表现为亚临床库欣其皮质醇水平升高的幅度较小，UFC可能正常，故应选择1mgDST或午夜血清或者唾液皮质醇作为敏感的检查方法。库欣综合征治疗手术治疗手术后未缓解患者的处理1．外科治疗：术后如影像学检查发现有残存肿瘤则应再次手术，但因首次手术后，血清皮质醇水平仍可继续下降，故再次手术前需要观察4～6周以评估手术是否必要。2．放射治疗：分次体外照射治疗或立体定向放射治疗后3—5年内可使约50％一60％患者的高皮质醇血症得到控制，手术后未缓解患者的处理手术后未缓解患者的处理3．双侧肾上腺切除术：双侧肾上腺切除术是快速控制高皮质醇血症的有效方法，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退而终身需用肾上腺糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗。术后有发生Nelson综合征的风险，术前需常规进行垂体MRI扫描和血浆ACTH水平测定以确定是否存在垂体ACTH腺瘤。手术后未缓解患者的处理类固醇合成抑制糖皮质激素受体拮抗剂一米非司酮(RU486)儿童及青少年库欣综合征儿童库欣综合征病因与发病年龄有关：继发于McCune—Albright综合征的肾上腺增生多见于婴儿(平均年龄1．2岁)；肾上腺皮质肿瘤多见于年幼儿童(4．5岁)异位ACTH综合征发生于年长儿童(10．1岁)；PPNAD和库欣病最常见于青少年。经妊娠与库欣综合征孕妇的库欣综合征通常到妊娠晚期才被发现，其体征和正常妊娠表现相似，故诊断较难其病因为垂体病变33％、。肾上腺病变40％～50％、异位ACTH综合征及不依赖ACTH的肾上腺增生各占3％。孕妇库欣综合征首选手术治疗，应在妊娠末3个月前尽早进行手术。经蝶垂体手术后如有肿瘤组织残存时，可在患者分娩后行双侧肾上腺切除术并用肾上腺皮质激素替代治疗。妊娠期间禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。围手术期肾上腺皮质功能减退的治疗1．肾上腺性库欣综合征：肾上腺性库欣患者于手术中和手术后应静脉滴注氢化可的松100—200mg，视病情变化给予对症或急救治疗，如术后血压下降、休克或出现。肾上腺皮质危象时，应立即增加氢化可的松用量至病情好转。术后常规用氢化可的松100～200mg／d静脉滴注5～7天，剂量逐渐减量后改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量，一般于半年左右停药。2．ACTH依赖性库欣综合征患者：术后1周内应尽快进行血皮质醇或24hUFC的检测来评价病情是否缓解；如患者出现明显的肾上腺皮质功能减退症状，则应用肾上腺糖皮质激素治疗，病情好转后逐渐减量至停药，一般服药不超过1个月当晨间血皮质醇水平或皮质醇对ACTH1_24的反应18斗∥dl(500nmol／L)时，则可停药。围手术期肾上腺皮质功能减退的治疗