解读中国慢性便秘诊治指南

中国慢性便秘诊治内容•前言1.病因及病理生理2.诊断和鉴别诊断3.肠道动力、肛门直肠功能的检测4.治疗5.特殊人群便秘的治疗原则6.分级诊治前言便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。中国社区人群流行病学一般人群：4-6%60岁以上人群：22%男女患病率之比：1:1.22~1:4.56慢性便秘的诱因•慢性便秘患病率农村高于城市。•工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。•女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。•低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性。•滥用泻药可加重便秘便秘危害•肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系密切•在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要的作用•在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡•生存质量下降，医疗费用增加1.病因及病理生理慢性便秘常见病因及相关因素病因相关因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合症器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛）；内分泌和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药功能性疾病所致便秘的病理生理学机制病理生理亚型主要特点1.慢传输型便秘(STC)结肠运输时间延长进食后结肠高振幅推进性收缩减少与肠神经元神经递质及氯离子通道等有关2.排便障碍型便秘排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效的协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。3.正常传输型便秘(NTC)多见于IBS-C,发病与精神心理异常等有关4.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据2.诊断和鉴别诊断2.1慢性便秘的诊断•基于症状的诊断可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘所述症状和病程•慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。•IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改善。疾病名称诊断标准功能性便秘1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)，每周排便少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准罗马III标准中功能性便秘的诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准详细询问病史•详细询问病史：全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。•便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。•患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。•患者饮食结构、对疾病的认知程度、精神心理状态等进行体格检查•全身检查•腹部检查腹部压痛腹部包块•肛门直肠指检模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛如手指被夹紧，提示可能存在不协调收缩2.2慢性便秘鉴别诊断对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化者•对象：年龄40岁、有报警征象者•报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。2.3功能性便秘的诊断•首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。•IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。2.4功能性便秘的分型及临床特点（据动力和肛门直肠功能改变特点）病理生理亚型主要特点1.慢传输型便秘(STC)结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少粪便干硬、排便费力2.排便障碍型便秘（功能性排便障碍）排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。3.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据4.正常传输型便秘(NTC）IBS-C多属于这一型，患者的腹痛腹部不适与便秘相关罗马III标准中功能性排便障碍的诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。疾病名称诊断标准功能性排便障碍1、必须符合功能性便秘的诊断标准2、在反复尝试排便过程中，至少包括以下3项中的2项：•球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱•压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性排便收缩或括约肌基础静息压松弛率20%•压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。2.5严重程度的判断•轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。•中度：介于轻度和重度之间•重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效3.肠道动力、肛门直肠功能的检测肠道动力和肛门直肠功能检测所获数据对肠道和肛门直肠功能科学评估、便秘分型、治疗方法选择、疗效评估是必要的。方法特点结肠传输试验方法简易、价廉、安全，采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但价格昂贵，难以普及测压法肛门直肠测压能评估肛门直肠的动力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等。球囊逼出试验可作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能(正常60s)排粪造影X线法，磁共振排粪造影等；对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗的重要依据其他检查肛门测压结合腔内超声检查（括约肌张力缺陷和解剖异常），会阴神经潜伏期或肌电图检查（分辨是肌源性或神经源性）结肠传输试验•不透X线标志物(如直径1mm、长10mm的标志物20个)•简易法48h拍摄腹部X线片一张，如48h大部分在乙状结肠以上，可在72h再摄，计算结肠传输时间及排出率•停留结肠72h:肠传输减慢•停留直肠:出口梗阻72h:0%85%abovesigmoidExample1:Slowtransitconstipation正常：48～72h时大部排出肛门直肠测压•判断肛门直肠的动力•感觉有无障碍4.治疗便秘治疗总则•目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。•总原则：个体化的综合治疗合理膳食、正确排便、调整心态病因治疗、避免滥用、手术慎重4.1调整生活方式•基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。—膳食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)的摄入—适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益—排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。便秘患者的膳食治疗•2010年WGO，不建议将膳食作为一线方案，但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入，膳食纤维推荐剂量为每天25g每天至少喝水1.5-2.0L•2010年AGA指南同样建议增加膳食中纤维剂量为每天25g-35g膳食纤维摄入标准•世界粮农组织:膳食纤维最低警戒线27克/日•中国营养学会:膳食纤维摄入25-30克/日•美国癌症协会:膳食纤维摄入20-35克/日便秘患者的适量运动–久坐职业的人群便秘发病率是普通人群的3倍–经常跑步者易发生腹泻运动可刺激胃肠运动、促进排便•每天定时排便，利用生理规律建立排便条件反射•结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃建议晨起或餐后2小时内尝试排便•排便每次时间不超过五分钟用力度5-7分（最大力度为10分）•集中注意力，减少外界因素的干扰建立良好的排便习惯4.2便秘的药物治疗分类主要产品及特点1.通便药容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸）渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类）刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油）2.促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有较好的疗效。有研究表明，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好。3.促分泌药刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽4.灌肠药和栓剂润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯制剂常用通便药的特点及注意事项分类药物特点及主要事项容积性泻药欧车前、聚卡波非钙、麦麸滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体渗透性泻药聚乙二醇、乳果糖、盐类（硫酸镁）肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者应慎用刺激性泻药比沙可啶（便塞停）、酚酞（果导）、蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶）蓖麻油作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场（1999年美国FDA）动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）建议短期间断使用刺激性泻药4.3精神心理治疗•对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。•避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。便秘的精神心理治疗–建立良好的医患关系–关注便秘症状和心理因素的联系–认知疗法–认知行为疗法–催眠疗法暗示疗法松弛训练生物反馈疗法(biofeedback)精神分析疗法药物治疗TCAsSSRI认知行为治疗向患者说明想法和态度如何影响情绪和行为与病人一起理性的检讨其特有的不良信念及其与症状关联分析病人的信念与正常人之间的差距，指出不良信念产生的行为是不正确的建立健康认知模式，改变不良行为督促病人改变想法和态度，以理性代替非理性的观念4.4生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：•盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据）•STC：有条件者可使用•混合型便秘：先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药便秘患者的生物反馈治疗•可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗STC有一定疗效•Chiarioni等一项随机对照研究（1）正常传输型盆底肌功能障碍便秘有效（2）STC无效•始于六十年代•松弛疗法与生物反馈技术的结合•广泛应用于功能性的结直肠病中Visual/Audio/VerbalFeedback生物反馈-----看听语言•近期疗效满意62.4-93.6%•远期疗效较少报道•国内一组资料总有效率70.7%•影响疗效因素：生理：直肠膨出盆底肌下降等心理：依从性心理社会干预等人口学：年龄性别病程等生物反馈治疗的疗效4.5其他治疗方法•益生菌•中药•针灸——STC、焦虑抑郁•按摩推拿——促进胃肠蠕动•骶神经刺激等等便秘的非药物治疗-中药外治法•中药敷脐疗法（大黄金银花等）•位埋线疗法•针刺疗法•耳穴疗法•综合疗法优点副作用少缺点疗效？4.6手术治疗•真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。•当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解，•掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式•手术治疗存在一定的复发率