膝关节滑膜炎的诊断与治疗(徐俊)

膝关节滑膜炎的诊治民大医院关节外科概述－－解剖膝关节侧面观解剖特点在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多；②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③与周围结构，特别是肌腱明显分开；④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12cm水柱,故不易抽出液体。因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。功能滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。滑膜液形成原理滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。滑膜液特点正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数0.2×109/L，中性粒细胞25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。正常参考值粘蛋白定性：阳性+++；总蛋白定量：10.7-21.3g/L；白蛋白/球蛋白：20:1。临床意义1.粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。2.炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。3、关节液葡萄糖测定正常参考值3.89-6.11mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。4.白细胞总数增加：(1)白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。(2)白细胞数为(3-5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。(3)白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。(4)白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。5.晶体及有核细胞尿酸盐结晶痛风焦磷酸钙结晶假性痛风类风湿细胞RA红斑狼疮细胞SLE多核软骨细胞骨关节炎抗酸杆菌结核性化脓菌化脓性标本来源风湿性类风湿性结核性化脓性SLE痛风外伤性关节炎外观黄色微混黄绿色微混黄色混浊褐色血性混浊淡黄色微混黄色或乳白色混浊黄红色血性粘度低低低低高低高粘蛋白实验++++++++++++蛋白质↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑备注RF(+)结核菌（+）化脓菌（+）出现SLE细胞出现尿酸盐结晶常见关节疾病关节腔液鉴别滑膜炎定义滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素。内在因素：感染、代谢异常、免疫…膝关节滑膜炎分类创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎免疫性：类风湿性关节炎代谢性：痛风性关节炎、假性痛风出血性：色素绒毛结节性滑膜炎血友病性关节炎感染性滑膜结核化脓性关节炎创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。急性滑膜炎急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。慢性滑膜炎1）急性滑膜炎处理不当慢性滑膜炎2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形鉴别诊断膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。积血伤后立即出现；滑膜炎数小时后积血疼痛明显；滑膜炎疼痛较轻另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。类风湿性关节炎全身性自身免疫性疾病，病因不明特点：多数关节对称性关节滑膜炎早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩类风湿性关节炎依据病理过程和影像学征象分为4期急性炎症增生性滑膜炎关节破坏关节僵直类风湿性关节炎诊断标准晨僵，持续至少1小时关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）类风湿性关节炎皮下结节类风湿因子阳性手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊诊断要点1、女男、病程缓慢、反复发作、青年2、关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬3、全身低热、不适、消瘦4、ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高5、X片关节骨侵蚀、骨质疏松6、关节腔液检查类风湿性关节炎治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量保守治疗药物治疗体疗康复应用支具关节穿刺和封闭类风湿性关节炎手术治疗滑膜切除术软组织松解术关节清理术切除成形术截骨术关节融合术人工全膝关节置换术类风湿性关节炎关节镜手术指征前3期的单关节病变第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术的很好指征最后期关节多已僵直，手术改善不大痛风性关节炎遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍以高尿酸血症为主要特点诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多发生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节痛风性关节炎诊断病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检查可见尿酸盐结晶附着痛风性关节炎治疗饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)——由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识概述PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今本病多发于青壮年,80%以上发生在20～40岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以1～4年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及病因及发病机制PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：1.1损伤与出血1.2局部类脂质代谢紊乱1.3遗传因素1.4炎症1.5肿瘤样变性一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；这从临床角度支持了病变的肿瘤起源临床表现当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:①局限型和②弥漫型两种。①弥漫型常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。②局限型辅助检查超声X线CT表现MRI表现关节穿刺液检查关节镜检查超声(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊(2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状X线第一期：早期病变，无任何X线表现；第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。CT表现CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏MRI表现MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液关节穿刺液检查对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病