安全工程与科学概论第4节事故案例分析

第1页土木与环境工程学院刘建E-mail:[e-mail]:13621236560事故案例分析安全工程与科学概论第2页案例1：中石油川东气矿“12.23”井喷事故导致243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。第3页2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……事故经过第4页案例2：吉林石化公司“11.13”爆炸事故原因——当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃烧。第5页案例串讲安全生产事故预防基本知识专题第6页危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害因素控制的基本知识应急预案的基本知识安全生产事故预防第7页危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害的定义危害因素的分类危害辨识的和分析方法第8页危险、危害的定义•危害是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。•危险是指特定危害性事件发生的可能性与后果的结合。第9页（一）能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。第10页（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误（3）管理缺陷（4）环境因素（二）失控第11页（三）伤亡事故•伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。•职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（1991年国务院颁布）第12页物理性危险、有害因素化学性危险、有害因素生物性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素行为性危险、有害因素其他危险、有害因素危害因素的分类1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类第13页物理性风险、有害因素•设备、设施缺陷•防护缺陷•电危害•噪声危害•振动危害•电磁辐射•运动物危害•明火•能造成灼伤的高温物质•能造成冻伤的低温物质•粉尘与气溶胶•作业环境不良•信号缺陷•标志缺陷•其他物理性危险和危害因素第14页化学性风险、有害因素•易燃易爆性物质•自燃性物质•有毒物质•腐蚀性物质•其他化学性危险、危害因素第15页生物性风险、有害因素•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他生物性危险、危害因素第16页心理、生理性风险、有害因素•负荷超限•健康状况异常•从事禁忌作业•心理异常•辨识功能缺陷•其他心理、生理性危险危害因素第17页行为性风险、有害因素•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他行为性危险和有害因素其他风险、有害因素第18页2.参照事故类别进行分类按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)，根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类：•物体打击•车辆伤害•机械伤害•触电•火灾•其他伤害•起重伤害•高处坠落•灼烫•坍塌•容器爆炸•其他爆炸•中毒和窒息•淹溺•锅炉爆炸•瓦斯爆炸•火药爆炸•冒顶片帮•透水•放炮（爆破）第19页危害辨识的主要内容•厂址•厂区平面布局•建（构）筑物•生产工艺过程•生产设备、装置•粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位•管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施第20页重大危险、有害因素的辨识第21页重大危险源的辨识重大危险源的定义•可能导致重大事故发生的设备、设施或场所•《安全生产法》96条：长期的或临时的生产、搬运、使用或者存储危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）第22页危害辩识注意事项※风险、危害因素的分布•伤害（危害）方式•伤害（危害）途径和范围※伤害（危害）方式和途径※主要风险、危害因素※重大风险、危害因素第23页危害因素辨识和分析方法第24页（一）直观经验法（1）对照、经验法（2）类比方法（二）系统安全分析方法•事件树（ETA）•事故树（FTA）•……第25页安全检查表为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。有关标准、规程、规范及规定国内外事故案例、本单位的经验系统分析确定的危险部位及防范措施研究成果※编制的主要依据第26页事故树分析（FTA）事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造故障树※事故树分析的几个阶段4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析第27页静电引起LPG燃爆静电火花LPG达到爆炸下限T作业时与导体接触化纤与人体摩擦AFX1X2.+充装静电放电人体静电放电..静电积累静电积累液化气冲击钢瓶内壁管线内部粗糙X3X4计量标定不当未按时校验X5X6.LPG泄露灌瓶间通风不良喷枪泄露X9未定时排风无排风设备X10X12喷枪与钢瓶接头不严排风机损坏X11++X8GHCBEDLPG流速过高++X7※事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）第28页事件树分析（ETA）从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。•确定或寻找初因事件•构造事件树•进行事件树的简化•进行事件序列的定量化※事件树分析的几个步骤第29页※事件树分析举例原料A输送系统事件树第30页危险、危害因素控制事故预防对策的基本要求1预防生产过程中产生的危险有害因素2排除工作场所的危险和危害因素3处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内4预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素5发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件选择预防对策原则针对性、可操作性和经济合理性第31页事故预防优先原则消除预防减弱隔离连锁警告第32页控制危险、危害因素的对策（一）改进工艺过程，机械化、自动化（二）设置安全装置（三）预防性的机械强度试验（四）电气安全对策（五）机器设备的维护保养和计划检修（六）工作地点的布置与整洁（七）个人防护用品第33页•身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝至始也。•立身行道,扬名於后世,以显父母，孝之终也第34页三、应急预案第35页应急预案的概念应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境。在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学有效的计划和安排。第36页应急预案的分类根据责任主体：政府预案、企业预案根据事故影响范围：现场预案、场外预案各类各级预案各有侧重，应协调一致第37页文件结构1.总预案2.程序文件3.指导说明书4.应急行动纪录第38页应急预案主要内容1.总则2.组织指挥体系及职责3.预警与预防机制4.应急响应5.后期处置6.保障措施7.附则8.附录第39页应急培训与演习应急培训的范围应包括：政府主管部门的培训社区居民培训企业全员培训专业应急救援队伍培训第40页应急培训的基本内容（1）报警（2）疏散（3）火灾应急培训（4）不同水平应急者培训第41页训练和演习类型第42页（1）基础训练。••（2）专业训练。•（3）战术训练。•（4）自选课目训练。第43页专题一事故分类1.死亡判定2.重伤判定3.轻伤判定自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。伤亡程度判定第44页专题一事故分类事故分类1.按照事故的起因物、伤害方式、致害物等因素进行分类。2.按照伤害程度3.按照事故的严重度来分类4.按经济损失程度分类第45页专题一事故分类事故分级1.特别重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故；2.重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；3.较大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；4.一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。第46页专题二事故经济损失伤亡事故经济损失直接经济损失：人身伤亡支出费用+善后处理+财产损失间接经济损失：停减产损失+工作损失+资源损失+处理环境污染+新职工培训+其他第47页专题二事故经济损失事故伤害损失工作日统计伤亡事故经济损失计算方法经济损失的评价指标第48页专题二+报告事故的内容事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况。第49页专题三事故调查处理的原则坚持逐级上报，分级调查处理的原则坚持实事求是，尊重科学的原则坚持公正、公开，及时通报的原则坚持“四不放过”的原则第50页专题四事故调查的程序1.成立事故调查组2.事故现场抢救、处理3.事故有关物证的搜集4.事故事实材料搜集5.事故人证材料的搜集（next）第51页专题四事故调查的程序6.事故现场摄影、录像7.事故现场图的绘制8.事故原因分析9.编写事故调查处理报告10.事故调查处理结案归档第52页专题五事故调查的组织特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。第53页专题五事故调查的组织事故调查组成员的条件(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；(2)与所发生的事故没有直接利害关系。成员来源事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。第54页专题五事故调查的组织事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责(1)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况。(2)认定事故的性质和责任。(3)提出对事故责任者的处理建议。