原发性高血压1详解

原发性高血压高血压•定义:以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。成年人高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。应以3次或3次以上非同日血压为准。分类原发性高血压（essentialhypetension）95％继发性高血压（secondaryhypertension）5％病因病因•继发性高血压的常见原因•①肾实质病变，最常见；•②肾血管性病变•③肾上腺病变•④其他:如主动脉缩窄、脑肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素等。发病机制•1．交感神经活性亢进•2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活•3．肾脏钠盐潴留过多•4．血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常•5．胰岛素抵抗临床表现•1.症状分为缓进型和急进型，绝大多数为缓进型早期多无症状，有些患者可有头痛、头晕、失眠、乏力等症状。症状严重程度和血压升高水平未必一致。•2.体征主动脉瓣第二心音（A2）亢进，可呈金属调，可有主动脉瓣收缩期杂音长期高血压可引起心、脑、肾等重要脏器并发症。血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)8080~8485~8990~99100~109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)治疗原则•一般治疗1．适度运动及控制体重2．合理膳食3．戒烟限酒4．保持心态平衡药物治疗•继发性高血压:病因治疗•原发性高血压:降压治疗•长期甚至终身服药•目的：减少靶器官损害•降压目标：140/90mmHg糖尿病和肾病130/80mmHg老年人SBP150mmHg降压药•1．利尿剂•2．β受体阻滞剂•3.钙通道阻滞剂（CCB）•4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）•其他：α1受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）硝普钠、硝酸甘油等利尿剂•机制：早期能促进钠、水排泄，降低血容量；长期应用后可使血管壁平滑肌细胞内钠减少，从而使血管平滑肌对缩血管活性物质反应性减弱，小动脉舒张，血压下降。利尿剂•分类：1）噻嗪类：如氢氯噻嗪（双克）、吲达帕胺2）袢利尿剂：如呋噻米（速尿）、布美他尼3）保钾利尿剂：如螺内酯利尿剂•不良反应：电解质紊乱，尤其是低钾血症；神经内分泌激活；噻嗪类利尿剂长期应用可影响尿酸、血糖及血脂代谢。β受体阻滞剂•机制：阻断中枢β受体，降低交感张力；阻断交感神经突触前膜β受体，抑制去甲肾上腺素释放；阻断心脏β1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量减少；阻断肾脏β2受体，可使肾素分泌减少，使血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成减少。β受体阻滞剂•分类：非选择性β受体阻断剂:普萘洛尔（心得安）选择性β1受体阻断剂：阿替洛尔：美托洛尔；比索洛尔兼具α阻断作用的β受体阻断剂：卡维地洛β受体阻滞剂•禁忌症：有症状的闭塞性外周血管病、病态窦房结综合征、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。重度心力衰竭，有哮喘史或伴有慢性阻塞性肺疾病患者慎用钙通道阻滞剂（CCB）简称钙拮抗剂•机制：通过抑制钙内流，降低心肌收缩力，减少心排出量；舒张小动脉，降低外周循环阻力使血压下降。钙拮抗剂还有抑制血小板聚集，抗动脉硬化；抑制加压素、醛固酮和促肾上腺皮质激素的分泌；抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素等方面的作用。钙通道阻滞剂（CCB）简称钙拮抗剂•分类：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要用于高血压的治疗；非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓主要用于心律失常和心绞痛的治疗。不良反应：头痛、颜面潮红、胫前及足踝部水肿反射性交感神经激活：如心率增快等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•机制：(1)作用于RAS系统：抑制循环和组织中的血管紧张素转化酶（ACE），从而减少血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。(2)抑制缓激肽降解，增加缓激肽和前列腺素合成，从而扩张血管，抑制血小板聚集和黏附。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常见药物：卡托普利；依那普利；培哚普利；贝那普利；不良反应:(1)与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:肾功能恶化、钾潴留;(2)激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽（无痰干咳）和血管性水肿。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）机制：通过对血管紧张素Ⅱ的受体的拮抗作用，阻断血管紧张素Ⅱ的大多数病理作用，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。具有ACEI相似的血流动力学效应。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）常见药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦；替米沙坦等不良反应:与ACEI相似:肾功能恶化、钾潴留;但咳嗽发生率少药物治疗原则①“个体化”治疗：根据血压和合并症等年轻、心率偏快、交感神经较兴奋者，首选β阻断剂、ACEI或ARB；中老年人，合并有冠心病或糖尿病，或肾功能轻度损害，首选ACEI、ARB②长效制剂：24h内平稳降压降压作用的谷－峰比值（T/P）＞50％③联合治疗：增加降压疗效，减少副作用对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低的患者，起始治疗可选择单药治疗大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达标降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂(二氢吡啶类)高血压危象（hypertensivecrisis）高血压急症：血压严重升高（BP＞180/120mmHg）并伴进行性靶器官功能不全，如高血压脑病、脑出血、急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层等。高血压亚急症：血压严重升高，但不伴靶器官损害。高血压急症•降压目标：静脉输注降压药，1h内使平均动脉压迅速下降但不超过25％，在以后的2～6h内血压降至约160/100mmHg。静脉用药的同时，加用口服药物，之后渐停静脉制剂•常用药物：硝普钠；硝酸甘油；尼卡地平；地尔硫卓；酚妥拉明；拉贝洛尔高血压急症•①高血压脑病：首选硝普钠；亦可选用硝酸甘油、拉贝洛尔等；•②脑出血：暂不予以降压治疗，脱水治疗。200/120mmHg以上时，可选硝普钠、拉贝洛尔；•③急性冠脉综合征：首选硝酸甘油或地尔硫卓•血压控制在130/90mmHg左右，避免过低致冠脉灌注不足•④急性左室衰竭：首选硝普钠，亦可选硝酸甘油，必要时袢利尿剂；•⑤主动脉夹层：应将SBP迅速降至100mmHg左右，心率控制在60次/min。可选硝普钠、地尔硫卓饮食治疗原则•控制热能的摄入•提倡吃复合糖类，如淀粉、标准面粉、玉米、小米、燕麦等植物纤维较多的食物，促进肠道蠕动。有利于胆固醇的排泄；少进食葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。饮食治疗原则•限制脂肪的摄入•膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。可多吃一些鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，预防中风，饮食治疗原则•适量摄入蛋白质•以往强调低蛋白饮食，但目前认为，除合并有慢性肾功能不全者外，一般不必严格限制蛋白质的摄入量。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1克为宜，其中植物蛋白应占50%，最好用大豆蛋白，大豆蛋白虽无降压作用，但能防止脑卒中的发生，可能与大豆蛋白中氨基酸的组成有关如果高血压合并肾功不全时，应限制蛋白质的摄入。饮食治疗原则•多吃含钾、钙丰富的食品•如土豆、芋头、茄子、海带、莴笋、冬瓜、因钾盐能促使胆固醇的排泄，增加血管弹性，有利尿作用，有利于改善心肌收缩能力。含钙丰富的食品如牛奶、芝麻酱、虾皮、绿色蔬菜等，对心血管有保护作用。饮食治疗原则•膳食宜清淡•减少烹调用盐量，尽量少吃酱菜等类盐腌食品。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。每日食盐的摄入量应在5克以下或酱油10毫升，可在菜肴烹调好后再放入盐或酱油，以达到调味的目的。在注意减少钠盐的同时，应注意食物中的含钠量，例如挂面含钠较多。饮食治疗原则•多吃绿色蔬菜和新鲜水果•有利于心肌代谢，改善心肌功能和血液循环，促使胆固醇的排泄，防止高血压病的发展。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增多，加重心、肝、肾的负担。饮食治疗原则•忌食用兴奋神经系统的食物，如咖啡等，吸烟者应戒烟。