稳定性心绞痛的全面管理-共71页

稳定性心绞痛的全面管理与运动康复1正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。病例分享•患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余，再发十余天”于2019年6月10日入院。•既往史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。体格检查•入院时体格检查：血压140/80mmHg,心率60次/分。双足背轻度水肿。辅助检查项目内容血脂HDL-C1.3mmol/LLDL-C2.1mmol/L血糖空腹7.10mmol/LPBG12.5mmol/LHbA1C6.9%胸部CT双下肺少许纤维化改变。NT-proBNP305pg/ml心肌酶，心肌钙蛋白正常心电图RCA第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。LCX13段100%闭塞。于13段病变处置入Partener3.0×21mm支架一枚。心脏彩超•左心扩大，左心功能减低•左室节段性室壁运动减弱•EF33%诊断•冠心病，不稳定型心绞痛•高血压病3级，极高危•高血压性心脏病•心功能不全，左心功能3级•2型糖尿病诊断治疗•冠心病二级预防。•治疗心衰。•PCI治疗。•控制血糖。药物治疗—基石•培哚普利4mgqd•美托洛尔缓释片47.5mgqd•阿司匹林100mgqd•氯吡格雷75mgqd•瑞舒伐他汀10mgqd•螺内酯20mgqd•曲美他嗪20mgtid•阿卡波糖50mgtid患者希望的生活状态真实世界的生活状态即使经过PCI+最佳药物治疗后仍有超过1/3的患者有心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2019;356:1503-16IHD治疗新理念以斑块为中心以心肌细胞为中心我们还能做些什么Part21正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐美国IHD诊治指南(2019)1ESC稳定性冠心病诊治指南(2019)2中国心脏康复专家共识(2019)31.FihnSD,etal.Circulation.2019Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2019Sep1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-275全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要运动处方心理处方戒烟处方营养处方药物处方全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-275运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径运动康复1药物治疗2预防心绞痛发作+提高运动耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-2752.SzwedH.CoronArteryDis.2019;17(suppl1):S17-S21运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2019;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2019;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后队列研究，研究对象为美国601,099例因冠脉事件或心脏血运重建术而住院的患者，评估心脏康复治疗对冠心病患者长期死亡率的影响。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol.2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未进行运动康复治疗者进行运动康复治疗者死亡率(%)时间(月)24.6%16.3%34%Part31正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。心脏康复患者的评估•正确评估运动耐量是进行运动康复的前提•正确评估运动耐量后，才可对患者：进行危险分层进行日常生活指导制定运动处方何为运动耐量•运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动•最大运动指的是有氧运动GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量由哪些因素决定运动耐量心脏泵血能力肺通气换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量所蕴含的意义•健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能–在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力•心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能–心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。运动耐量的表示方法•峰值耗氧量（VO2peak）：是运动过程中测得的摄氧量的最高值。是运动耐量最直接、最精确的表达方式。•代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时的代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度。•1MET：安静时的平均VO2，约3.5ml/kg/min。•如：VO2max/kg=35ml/kg/min.则为10METs。波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。运动耐量如何测量？•多采用平板运动方式•受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果•根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值常用康复治疗技术操作规范(2019年版)，卫生部心肺运动试验是测定运动耐量的金标准心肺运动试验的原理肌肉心脏血流肺线粒体QO2QCO2VO2VCO2Q：内呼吸；V：外呼吸运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版.科学出版社无气体分析系统的运动试验可间接评估运动耐量常用康复治疗技术操作规范（2019年版），卫生部*（m/h)表示英里/小时，1英里=1.61千米•无气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值Myersj,etal.AmHeartJ2019;142:1041-6使用METs评估问卷，可快速测定运动耐量运动耐量下降是SCAD患者生存质量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6运动耐量高低仅能自我照顾维持基本日常活动进行社交活动生活基本不受影响7METs5-7METs3-5METs3METs吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、伏案工作、站立、缓慢步行正常步行、慢速爬楼、普通家务活儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀岩、足球、干农活、林业工作、较重的挖掘工作健康成年人的平均运动耐量年龄男性女性20-29岁12METs10METs30-39岁12METs10METs40-49岁11METs9METs50-59岁10METs8METs60-69岁9METs8METs70-79岁8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量下降是稳定性心绞痛患者生存质量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍左心室射血分数功能储备(METs)血肌钙蛋白浓度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍(抑郁、焦虑等)50%≥7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍40%≤5.0升高运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导•指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-275运动强度(METs)日常生活活动职业相关活动休闲活动体育锻炼活动33～5～７～≥９静坐、进餐穿衣、伏案工作缓慢步行、轻家务干轻度木工活端坐(办公室)、打字站立(店员)编织手工缝纫固定直行车很轻松的健美操摆货架(轻物)修车、轻电焊/木工交际舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)骑行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行铲土、锯木操作气动工具羽毛球、网球篮球、河中捕鱼步行(120-133米/分)骑行(14.5-16km/h)搬运27kg重物中速爬楼梯林业工作干农活登山、兵乓球攀岩慢跑(133米/分)游泳(自由泳)负重爬楼、快速跳绳、连续快跑伐木、重劳动者重挖掘工作足球、激烈篮球比赛、越野滑雪跑步(167米/分)骑行(21km/h)根据运动耐量制定运动处方•运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据•合适的运动强度：–运动耐量的50-80%–体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度–体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2019;41(4):267-275三、冠心病的康复分期Ⅰ期：院内康复期Ⅱ期：院外早期康复或门诊康复期Ⅲ期：院外长期康复期心脏康复的适应症①稳定型心绞痛②无症状性心肌缺血③急性心肌梗死PCI④陈旧性心肌梗死⑤CABG术后⑥心脏瓣膜置换术后⑦慢性稳定性心力衰竭⑧外周血管病伴有间歇性跛行⑨有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。Ⅰ期院内康复期的时机•过去8h无新发或再发胸