PICC置管流程

PICC标准置管流程内容提要•一、复习有关PICC的知识（定义、适应症、禁忌症）•二、置管前–评估（病人、静脉）–签署知情同意书–物品准备•三、置管–确定静脉和插管穿刺点–测量（导管置入长度、臂围）–建立无菌区、消毒–预冲、穿刺–置入导管–修剪导管长度–安装连接器–固定导管•四、置管后–X线定位–文书记录•五、拔PICC导管步骤PeripherallyInsertedCentralCatheter经外周插管的中心静脉导管(PICC)PICC的定义由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管使用PICC适应症缺乏血管通道的倾向五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童使用PICC禁忌症上腔静脉压迫综合征患者预插管部位不能完成穿刺或固定预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症确诊患者或疑似对器材的材质过敏精神症状、烦躁者置管前病人评估与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人的知情同意（价格、每周需维护）准备X线检查单评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等体位：舒适、安全插管前嘱病人排尿、排便置管前静脉评估柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及、易固定静脉是否接触过化疗药物是否发生过静脉炎无或少静脉瓣患者阅读置管知情同意书三向瓣膜式PICC经外周插管的中心静脉置管术知情同意书科室：床号：姓名：住院病历号：——患者因病情治疗的需要拟行经外周插管的中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。一、适应症：1、输注一些对外周静脉刺激性较大的药物(如化疗药、补钾、TPN等)2、需要长期静脉治疗或间歇性静脉治疗3、需要维持静脉治疗超过一周以上者4、危重病人抢救时，需要建立快速输液通道5、以上情况同样适用于儿童患者二、优点：1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成化学性静脉炎后失去静脉给药途径2、静脉输注全程“一针治疗”，大大减少反复外周静脉直接穿刺的痛苦3、建立并保留了患者的重要给药途经——“生命线”4、治疗间歇期可带管回家，不限制臂部的正常活动和日常生活5、插管并发症少，无严重的并发症6、安全方便，维护简便7、大大提高患者生活质量三、可能出现的并发症1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病人需每周进行一次导管护理化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书姓名：______性别：______年龄：_____科室：________病房：________患者因病情治疗的需要行中心静脉置管，可有效预防化疗药物引起的并发症。由于临床上部分患者拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度的不同，如静脉炎、严重组织坏死。1、静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用。在静脉给药时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、痛甚至脓肿，有可触及静脉条索。2、外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。a、输液过程中注射部位出现肿胀，局部红斑或轻微水肿。b、3-7天有炎症反应，局部红斑或轻微水肿。c、一般两周局部出现溃疡和组织坏死。d、严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外，引起药物外渗，其反应同上述外渗反应。请患者或家属考虑，如拒绝静脉置管术，请简明说明原因并签字。拒绝的原因：病人或家属签字：_________日期：__________物品准备清单1、无菌物品无菌手套2副无菌生理盐水20ml注射器3支10×12cm透明敷贴无菌胶布无菌隔离衣2、PICC穿刺包治疗巾3块孔巾1块止血钳或镊子2把直剪1把纱布5块大棉球6个药杯2个弯盘2个4、其他必需品皮尺止血带治疗盘抗过敏胶布3、PICC管5、视病人对疼痛关注程度和凝血机制的个体差异,根据需要准备以下物品备用：注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带插管步骤洗手，戴口罩备齐用物至病床旁核对医嘱、核对床号、姓名摆体位，暴露穿刺区域根据病情，病人戴口罩、帽子指导、练习置管时的配合，如侧头、握拳根据静脉显露情况选择血管-推荐选用肘前的血管贵要静脉/肘正中静脉/头静脉穿刺点的选择：肘窝下两横指处或上臂肘上确定静脉和插管穿刺点测量–导管置入长度的测量：病人的手臂与躯干成90°•测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第3肋间隙•测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加2-3cm就是置管长度第三肋间示意图测臂围10cm肘窝上10cm（此后每次都必须以该处作为测量点）并妥善记录按无菌原则打开PICC穿刺包戴无菌手套病人手臂下铺无菌治疗巾建立无菌区穿刺点的消毒以穿刺点为中心环形消毒先75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针）再碘伏3遍（方法同上，消毒范围略小于酒精消毒范围）消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘，待干更换无菌手套（第2对）、穿无菌手术衣用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉用干纱布擦干不要忽视以上细节,做好这一步能极为有效地防止机械性静脉炎的发生!铺治疗巾、孔巾注射器抽吸满生理盐水建立无菌区及物品摆放建立无菌区及物品摆放•导管•连接器•减压套筒•肝素帽•穿刺针•注意：•穿刺针要避免和导管一起摆放，以免划伤导管。预冲•让助手在对侧的无菌区外结扎止血带•以15-30°角进针•试抽回血•见回血后，用大拇指向前推进插管鞘1-2mm穿刺•请助手松开止血带，患者松拳•稍等片刻撤出钢针•左手拇指固定插管鞘，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血•立即在插管鞘下端垫无菌纱布•这期间大拇指要保持固定插管鞘撤出穿刺针针芯固定好插管鞘插管鞘下方垫无菌纱布自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC管置入导管当导管头部到达病人肩部时(约15CM），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉•插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出外套管校对插管长度后，分离导管与支撑导丝从导管上撤出外套管撤出支撑导丝动作要轻柔、缓慢、匀速，一气呵成撤出外套管及支撑导丝用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍保留体外导管5-7cm以安装连接器用无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面修剪导管长度将减压套筒安装到导管上将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分注意：在最后将连接器两部分推进死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了安装连接器安装连接器套减压套筒导管安在金属柄上安装连接器沟槽对齐锁定延长管及减压套筒用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血推回缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可见到回血抽回血使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）安装肝素帽无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤冲洗导管注意事项最后一定使用20ml的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管扣好白色固定护翼（0.5-1cm处）导管出皮肤处逆血管方向摆放“L”或“U”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼固定连接器翼形部分穿刺点上方放置小方纱10*12cm透明帖膜无张力粘贴，透明贴膜应覆盖到导管和减压套筒所有蓝色部分，排尽贴膜下空气，皮肤、导管、贴膜三者合一抗过敏胶布蝶型交叉固定连接器再以抗过敏胶布横向固定肝素帽固定导管注意事项•安装白色固定翼:此配件一定要使用,有效防止导管向血管内缩进!•导管出皮肤处到白色固定翼之间段必须成一定的弧度,这对当导管被动牵拉时起有效的缓冲作用•透明敷料一定要足够大：10×12厘米，最好使用通透性较好的透明敷料,透明敷料覆盖下的的胶布必须是无菌的.整理用物，脱手套注明穿刺者姓名、穿刺日期、长度、臂围。根据需要弹力绷带包扎整理•X-线下确认导管头部是否到达预定位置：•上腔静脉区域（第5~7胸椎水平）确认定位•每根置入的导管必须拍片确认头端到位无误后方能交付使用!最后的文书记录工作•PICC长期护理手册•PICC穿刺记录单•PICC维护记录单•护理记录•剪下产品包装的条形码和批号附于穿刺记录单•嘱咐病人妥善保管手册•做好置管后健康宣教，将病人签收页存档备案穿刺记录记录内容置管日期、导管型号、批号上臂臂围，内置、外置导管的长度穿刺部位情况、敷料固定情况无菌技术的应用拍片结果病人情况经外周插管的中心静脉导管（PICC）穿刺记录单科室:_______姓名：_________床号：_______病历号：__________性别：__________年龄：_________诊断：_____________________导管种类：□双腔三向瓣膜式□单腔三向瓣膜式导管型号________批号_______规格______长度_________穿刺部位：□左上肢□右上肢□贵要静脉□肘正中静脉□头静脉上臂臂围______导管置入长度_______导管外露长度___________局麻药物________________________________________________穿刺结果：□成功□不成功原因说明___________________________________________________________穿刺点：□正常□渗血渗血量____止血方法__________________________止血结果_____________________________________________□血肿部位_________范围________________敷料应用：□加压□未加压X光摄片：□有□无导管尖端位置：□腋下□锁骨下□上腔静脉其他________________________________________________________________________________________________________________________置管日期_______置管时间______操作者______________经外周插管的中心静脉导管（PICC）维护记录姓名日期置管长度上臂臂围置管局部情况维护状况签名换敷料冲管换肝素帽结束收尾工作•向病人教导注意事项•嘱咐病人放松、不需过于在意所留置的导管•置管后4h热敷上臂，每4h一次，每次15分钟，连敷3天（夜间不需要）•鼓励病人闲时做些轻握拳的动作减低置管后初期的不适应感觉。•视置管病人的情况可使用3M自粘弹性绷带于穿刺部位加压止血。拔PICC导管步骤去掉敷料消毒穿刺口于靠近入点处捏住导管缓慢地撤出导管，不可用暴力如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30分钟继续撤管检查导管末端的完整性并确认整根导管全部被撤出按压穿刺口15分钟盖无菌敷料贴,嘱病人3天内暂不要弄湿穿刺口