住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理

住院患者跌倒、坠床、压疮的的风险评估及管理心内科邓慧珍一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理•住院患者跌倒/坠床危险因素评估•住院患者跌倒危险因素评分•跌倒/坠床的管理•高危病人的告知内容住院患者跌倒危险因素评估•跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。我们住院病人跌倒坠床风险评估单跌倒坠床的管理•评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估•评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗。•评估频次：•病情稳定者入院/转入时评估一次即可；•病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；•首次评估病人跌倒风险总分≥45分，需每周星期五评估一次，待病情稳定，总分﹤45分，不再评估。高危人群管理•跌倒/坠床评分总分≥45分，床头挂跌倒/坠床高危标识；•护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；•留陪伴，并宣教有关注意事项；•病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取处，协助大小便；•病室光线充足，地面保持干燥。•使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：---任何原因造成视觉障碍的病人；---任何意识改变的病人；---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；---躯体/肢体移动障碍的病人；---活动不便的老年病人。---小儿外科病人。发生跌倒/坠床后怎么办？•一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。•配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。•加强巡视至病情稳定。•及时准确记录，做好交接班。•立即向护士长报告，护士长须向护理部上报不良事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。二、压疮的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。压疮的定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮—发生率(国外有关资料统计)•住院老年人，发生率为10％～25％。•急救医院，发生率为9.2％。•一般医院的发生率为3％～14％。•患病未入院而在家中治疗发生率为50%•在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。•压疮病人的护理量增加50%.压疮—转变率•如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮。采取措施的病人只有38.2%会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，压疮发生率可降至11.5%。•有学者做了一项调查:已发生的压疮中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因•内源性因素•外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12～30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力：是由两层组织相临表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。如何预防？---全面的评估成为预防压疮的关键。•长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。•随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人70岁;3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。压疮危险因素评估—引入压疮危险因素评估量表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：压疮评估表WaterlowScale：压疮风险因素评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表•我们医院目前用的是：压疮评估量表•压疮评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6个部分对病人进行危险因素评估。•总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。压疮评估表分项评分1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限非常受限2只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但不是所有时间能用语言表达不适感或者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍分项评分2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿3每天大概需要换两次床单。很少潮湿4皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动的程度卧床不起1限制在床上。局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。偶尔步行3白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行4每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。分项评分4.营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为25克）营养摄入不足2很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入适当3可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或全胃肠外营养能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。分项评分5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。分项评分6.摩擦和剪切力已成为问题1移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）评估环节入院时转入时病情发生变化时评估频次评分＞19分者，住院期间评估一次即可；评分10～12分者，须每周进行评估一次。＜9分者，须每日评估。危险人群管理压疮评分9～19分按规定时间按时评估；病情变化时随时评估；床头挂压疮高危标识；督促或协助病人翻身；由责任组长和科室护士长进行监控。高危人群管理压疮评--分表≦12分；须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录；使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等；保持皮肤清洁与干燥；注意全身营养；向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单；发生压疮后须向护理部上报不良事件，填写事件经过，原因分析、整改措施。做到六勤•定时翻身,减轻受压部位的压力是预•防压疮最重要措施-----减压•避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环•增进营养的摄入、积极治疗原发病•健康教育压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换减压•解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。•使用特殊的保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。•摆放合适的体位。•经常更换体位：Q2h翻身一次。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。