高血压病的诊断和治疗

高血压病的诊断和治疗新进展东昌府人民医院神经内科李孟文2017-11-20一.“高血压”(Hypertension)定义是指体循环动脉压增高，可使收缩压(SBP)或/和舒张压(DBP)高于正常。18岁以上成人血压水平分类标准(WHO/ISH，1999)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1)理想血压120802)正常血压130853)正常高值130-13985-894)Ⅰ级高血压(轻度)亚组：临界高血压140-159140-14990-9990-945)Ⅱ级高血压(中度)160-179100-1096)Ⅲ级高血压(重度)≥180≥1107)单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压≥140140-14990901、高血压测量的方法上臂袖带法1)Riva-Rocci/Korotkoff技术2)注意事项3)白大衣高血压(whitecoathypertension)动态血压监测(ABPM)AmbulatoryBloodPressureMonitoring1)方法:q12min-day;q30/15min-night2)优势3)判定方法:①24h内平均血压值130/80mmHg②白天血压135/85mmHg③夜间血压125/75mmHg④夜间血压均值/白天降低10%2、高血压曲线的形态变化勺型高血压非勺型高血压二、“高血压”分类原发性高血压(高血压病、EssentialHypertension、Hypertensiondisease)占所有高血压的病人91%以上继发性高血压(Secondaryhypertension、SymptomaticHypertension)主要继发于肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变和颅脑疾病。三、高血压病的流行病学资料在国外：欧美国家成人(35-64岁)高血压病患病率20%以上，美国黑人患病率约为白人的两倍。在中国(2003年10月8日“全国高血压日”)现有高血压病患者超过1亿人口，每年新增人口超过300万。脑卒中500余万人，其中76%患有“高血压病”；冠心病1000万人，65%患有“高血压病”。全国“高血压病”人主要集中在40-60y。6-18y中小学高血压病发生率9.36%。(山东疾控中心)四、高血压病的病因和发病机理遗传因素：家族集聚性、血管活性物质浓度高、盐敏感型。精神、神经因素肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调钠过多胰岛素抵抗其它因素五、高血压病对靶器官的损害直接损害：脑溢血、心功能不全间接损害：高血压对靶器官的损害取决于24小时平均血压水平、血压的晨峰现象、夜间血压是否为勺型曲线以及血压变异性等诸多因素。1)动脉：小动脉、大动脉、2)心脏3)中枢神经系统4)肾脏5)视网膜病变六、高血压病的分级/危险分层高血压病的分期(老方法)1)高血压病Ⅰ期2)高血压病Ⅱ期3)高血压病Ⅲ期六、高血压病的分级/危险分层高血压病的危险分层1)心血管疾病的危险因素靶器官受损情况并存的临床情况用于危险性分层的危险因素左心室肥厚(心电图、超脑血管疾病声心动图或X线)缺血性卒中收缩压和舒张压的水平(1~3级)蛋白尿和/或血浆肌酐脑出血男性55岁浓度轻度升高160~177短暂性脑缺血发作(TIA)女性65岁μmol/L(1.2~2.0mg/dl)心脏疾病吸烟超声或X线证实有动脉心肌梗死总胆固醇5.72mmol/L(220mh/dl)粥样斑块(颈、髂、股心绞痛糖尿病或主动脉)冠状动脉血运重建早发心血管疾病家族史(发病年龄男视网膜普遍或灶性动脉狭窄充血性心力衰竭55岁，女65岁)肾脏疾病加重预后的其他危险因素糖尿病肾病高密度脂蛋白胆固醇降低肾功能衰竭(血肌酐浓低密度脂蛋白胆固醇升高度)177μmol/L或糖尿病伴微白蛋白尿2.0mg/dl葡萄糖耐量减低血管疾病肥胖夹层动脉瘤以静息为主的生活方式症状性动脉疾病血浆纤维蛋白原增高重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿六、高血压病的分级/危险分层高血压病的危险分层2)低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；中危组：高血压1级伴1~2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；高危组：高血压1~2级伴至少3个危险因素；极高危组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。六、高血压病的分级/危险分层高血压病的危险分层3)按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其他危险因素和病史1级(SBP140~159或DBP90~99)2级(SBP160~179或DBP100~109)3级(SBP≥180或DBP≥110)Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官高危高危很高危损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危七、高血压病的治疗降压治疗的基本原则1)低危患者2)中危患者3)高危患者4)极高危患者降压治疗的目标1)中青年高血压：BP130/85mmHg2)合并靶器官损害/糖尿病：BP130/80mmHg3)合并肾衰、尿蛋白1克/24h：BP130/80mmHg4)老年高血压者：BP140/90mmHg八、高血压的非药物治疗控制体重合理膳食(钠盐≤6克/24h)适量运动保持健康心态九、高血压的药物治疗药物治疗原则1)最小有效剂量开始2)推荐使用每日一次、24h有效的长效制剂3)应及早采用两种或两种以上药物联合治疗4)充分考虑药物最大疗效所需的时间5)应坚持终身治疗降压药物的选择1)治疗对象是否存在心血管危险因素？2)治疗对象是否已有靶器官的损害和糖尿病的表现？3)治疗对象是否合并有受降压药物影响的其它疾病？4)与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能相互作用？5)选用药物是否已成为心血管发病率和死亡率的证据？6)药物的价格？十、临床常用的降压药物评价降压长效性的指标-谷峰比值(T/Pratio0.5)评价降压平稳性的指标-平滑指数(SI)利尿药α-受体阻滞药β-受体阻滞药钙拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(AngⅡAT1)十一、高血压的个体化治疗老年高血压患者首选长效钙拮抗剂-尼群地平，可减少心血管并发症和死亡率。左心室肥厚(LVH)首选ACEI/AngⅡ受体拮抗剂，1)减少心血管并发症和死亡率；2)肥厚程度减轻。心力衰竭利尿剂、ACEI、ARB和β-受体阻滞剂-改善症状、降低死亡率。冠心病β-受体阻滞剂、ACEI。脑血管病急性脑溢血；急性脑缺血；脑梗塞溶栓。肾脏疾病ACEI、ARB和CCB-可保护肾脏，减少蛋白尿，延缓肾衰过程。糖尿病ACEI、ARB、α1-受体阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双克。(平均需要3-2个降压药物)谢谢！