腰椎间盘突出症骨科教学查房幻灯片

腰椎间盘突出症一、概述•定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。•约占腰腿痛门诊的15－20％•好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；男＞女（4-6:1）•好发部位：L4、5L5S1三、入院评估•病史询问。•腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。•下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系•发病诱因有无外伤史、时间•其他症状肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等•现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。•过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。二、解剖生理病因病理•（一）病因•1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维↑弹性（张力）↓H2O↓纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦•2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）•约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史•即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；•伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2•尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂•椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％•椎间盘退变•年龄•挤压牵拉扭转应力（二）病理类型•腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。•1.好发部位：＞90％下两个椎间隙•原因：下两个间隙劳损重、退变多•L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘•2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内（Schmorl）•力学因素向前突出（经骨突出）•后外/后突出（临床主要类型）•单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧•后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压•中央型正中突出，出现马尾刺激症状•3、椎间盘突出的病理分型：•凸起型破裂型游离型•体格检查•注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。•步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。•直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验•腰椎间盘突出症临床表现•突出部位腰34之间腰45之间腰5骶1之间•受累神经腰4神经根腰5神经根骶1神经根•麻木部位小腿前内侧小腿前外或足背内侧外踝足外侧•肌力改变伸膝无力拇趾背伸无力趾及足跖屈无力•反射改变膝反射减弱或消失无踝反射减弱•诊断•临床症状1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2.腰痛合并下肢放射痛•小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）•3.腰部板滞，运动功能障碍检查•直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）•屈颈试验（＋）痛股神经试验（＋）痛•腹压增高可诱发症状加重•腹压椎管内压力刺激神经根•棘间韧带两侧可触及压痛点•压痛点可诱发症状出现或加重•小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物•正、侧位X光片表现：•脊柱侧弯•椎间隙变窄•椎体边缘唇样增生•！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据•确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持诊断与鉴别诊断•诊断症状实验室检查体征病史临床诊断•鉴别诊断•与腰痛为主要疾病的鉴别•腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤•与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别•神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症•与坐骨神经为主要疾病的鉴别•梨状肌综合征、盆腔疾病常见疾病鉴别诊断•表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤有有，下肢牵掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多数（＋）•表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂关节、臀、下肢有扭挫伤较多良腰肌劳损长腰骶、骶髂关节部无劳累环境尚可病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（＋）（±）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（＋）干性损害表三病名病程发病年龄疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短青壮密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎长老无关腰背部（－）表四治疗•腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。治疗原则非手术手术•非手术治疗主要适用于①年轻、初次发作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X线检查无椎管狭窄。•绝对卧床休息•持续牵引•理疗和推拿按摩•皮质类固醇硬膜外注射•髓核化学溶解•手术治疗•手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位③出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状④中年病人，病史较长，影响工作或生活者⑤病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出⑥对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重⑦椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄•手术禁忌症①椎间盘突出症影响工作和生活不明显者②椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗③椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状④疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。预后•腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的选择、治疗方法及病人心理因素有关。需注意的单词•herniaofintervertebraldiscs腰椎间盘突出症•osphyalgia腰痛•radiatingpain放射痛椎间盘构成？极外侧型腰椎间盘突出症？