崇州二医院五官科诊疗指南

崇州二医院眼科、耳鼻咽喉科临床诊疗指南目录第一节鼻骨骨折第二节鼻中隔偏曲第三节鼻黏膜炎性疾病第四节鼻出血第五节鼻窦炎一、慢性上颌窦炎二、慢性筛窦炎三、儿童慢性鼻窦炎第六节变应性鼻炎第七节慢性咽炎第八节慢性化脓性中耳炎第九节睑腺炎第十节急性出血性结膜炎第十一节老年性白内障第一节鼻骨骨折【临床表现】1.受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。2.鼻出血，局部疼痛。3.鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。3.鼻黏膜破裂后用力擤鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。4.鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5.X线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。【治疗方案及原则】1.鼻背部有伤口者需要清创缝合。2.根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3.伴有鼻出血者，宜先止血。4.鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第二节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。发病以成年人为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1.鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。C形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。S形偏曲引起双侧鼻塞。2.头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3.鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。4.鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。5.耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。【诊断要点】1.症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅觉减退。2.体征（1）鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈C形、S形、棘或嵴；根据偏曲部位，有高低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。（2）外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。（3）鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。【治疗方案及原则】1.鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。2.外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。3.手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第三节鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。【临床表现】1.初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。检查：鼻黏膜潮红、干燥。2.起病1〜2天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、发热，体温一般37〜38℃左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续1〜2天。检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可见黏涕。3.鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约3〜5天。但易有鼻窦炎、气管炎等并发症使流脓涕、咳嗽、咳痰拖延日久。检查：下鼻甲肿胀、鼻道内有多量脓涕。【诊断要点】1.根据病史、典型症状和体征诊断并不困难，但麻疹、猩红热等急性传染病的前期表现常相同，应注意鉴别。后者有急性传染病的原发症状，全身症状较重2.血常规白细胞计数常偏低。3.注意排除过敏性鼻炎，过敏性鼻炎为突发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻部症状常较短，半天以内。全身症状很轻或无全身症状。【治疗方案及原则】病毒感染须等待体内抗体生成而逐渐康复，治疗的目的是减轻、控制症状，防止并发症出现。全身治疗：1.注意休息，保证热量供给。2.应用中药抗病毒、祛风散寒、清热解毒。3.酌情应用抗病毒西药。对抵抗力低下者，可酌情选用抗生素预防细菌感染。4.酌情应用抗组胺药物以缓解流涕、喷嚏和鼻塞。5.酌情应用解热镇痛药以缓解全身不适、酸痛和头痛等症状。局部应用羟甲唑啉或麻黄碱等药物缓解鼻塞，用药1周。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。病因较为复杂，除鼻腔黏膜反复发生急性炎症逐渐转化为慢性炎症外，鼻腔解剖结构的异常、鼻窦病灶刺激、局部长期应用血管收缩剂、吸入有害物质也是重要的病因。全身营养状况不良、维生素缺乏、内分泌紊乱及长期口服一些药物如降压药也可导致慢性鼻炎症状的出现。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。慢性单纯性鼻炎因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。【临床表现】1.鼻分泌物增多，较黏稠，常有鼻涕倒流。2.间歇性、交替性鼻塞，合并中隔偏曲或其他病变鼻塞更重。3.嗅觉减退、闭塞性鼻音。4.头痛、记忆力减退。5.下鼻甲肿胀，黏膜中度充血，鼻甲黏膜表面平滑，用探针轻触下鼻甲黏膜，立即出现凹陷，并可迅速恢复原状。用减充血剂后黏膜肿胀迅速消退。【诊断要点】1.有鼻塞、流涕等典型临床症状。2.鼻甲单纯性肿大，不伴明显增生，血管收缩药可使肿胀的鼻甲黏膜迅速收缩。3.注意降压药物、避孕药物及血管收缩剂的应用史。4.注意鼻腔结构的解剖异常，必要时行鼻窦CT检查。【治疗方案及原则】1.去除病因，矫正鼻腔畸形，避免长期鼻腔应用减充血剂。2.中药治疗，消炎消肿。3.局部治疗（1）羟甲唑啉喷鼻，以缓解鼻塞症状。用药少于一周。（2）鼻喷激素。（3）理疗：如超短波。4.外科治疗鼻塞严重、内科治疗无法改善症状者可用温控射频、等离子射频消融下鼻甲。三、肥厚性鼻炎是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。可由慢性单纯性鼻炎转化而成，也可继发于变应性鼻炎、鼻中隔偏曲对侧下鼻甲的代偿性肥厚。【临床症状】1.鼻塞多为持续性，轻重不一。2.黏涕不易擤出。3.嗅觉减退，鼻音重。4.下鼻甲肥大、苍白、表面不光滑，严重者呈桑葚状。减充血剂收缩效果差。【诊断要点】1.鼻塞为主，减充血剂收缩黏膜效果差。2.排除鼻窦炎、鼻息肉所致的上述症状。【治疗方案及原则】1.去除病因。2.用激素喷鼻。3.下鼻甲减容。4.息肉样变、桑葚样变者可用吸切器切除下鼻甲息肉样变、桑葚样部位。弥漫增生者可用温控射频、等离子射频消融。骨性肥大者可用下鼻甲成形术或黏膜下切除术。5.下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第四节鼻出血鼻出血系各种原因引起的鼻腔、鼻窦黏膜血管或周围血管破裂、血液经前后鼻孔流出的临床现象。整个人群中约60%的人一生中有过鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻窦局部外伤、炎症、畸形和肿瘤所致，也可为系统性血管和凝血机制功能障碍的局部表现或与局部因素协同所致。出血部位以鼻中隔居多。【临床表现】1.黏膜糜烂或局部血管迂曲、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2.各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深在。3.鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。4.老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5.全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述症状出现。6.长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【诊断要点】1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2.确定出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。3.确定出血原因局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。4.估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5.检测患者出凝血功能。6.全身性疾患的排查。【治疗方案及原则】1.应遵循“急治其标，缓治其本”的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。对非活动性出血者应明确病因对因治疗。2.全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3.局部处理（1）局部药物止血：①收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。②止血剂：6-氨基己酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。③黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。④化学烧灼：硝酸银结晶或50%硝酸银液、50%三氯醋酸液出血点烧灼。（2）局部物理治疗：①热金属丝烧灼出血点。②双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。③冷冻止血。④激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。（3）鼻腔填塞止血：应用油纱条、碘仿纱条、膨胀海绵、气囊等填塞鼻腔止血。①前鼻孔填塞。②后鼻孔填塞。（4）血管阻断：①介入性血管造影和栓塞。②血管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌内动脉结扎。（5）辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔黏膜划痕等。第五节鼻窦炎一、慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎是上颂窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。【临床表现】1.全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。2.局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。【诊断要点】1.病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2.局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄脓涕；上颂窦前壁压痛。3.影像学检查鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增高；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颂窦内有积液征。4.其他检查上颌窦穿剌冲洗有脓。【治疗方案及原则】1.保守疗法(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生索，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿剌冲洗（每周1〜2次），使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改善，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进人鼻窦。(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。2.手术治疗首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。二、慢性筛窦炎慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。【临床表现】慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。【诊断要点】1.病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。2.局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。3.鼻窦X线摄片显示筛窦密度增高；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。【治疗方案及原则】原则同慢性上颂窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。三、儿童慢性鼻窦炎小儿慢性鼻窦炎较急性者多见，但过去未引起临床注意。儿童慢性鼻窦炎病因包括：1.多因急性鼻窦炎未能及时适当治疗或反复发作所致。2.感染而肥大的腺样体引起鼻阻塞，妨碍鼻腔和鼻窦黏膜及纤毛的正常活动。3.变态反应为其发病的一个重要因素。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿、妨碍引流，容易导致鼻窦炎。有变态反应体质