陈运连左甲状腺肿物住院病历

第1页姓名：陈运连籍贯：广东紫金县性别：女民族：汉年龄：43岁入院日期：2010-3-5-09：30婚姻：已婚记录日期：2010-3-5-11：00职业：无病史陈述人：患者本人（可靠）单位或地址：广东省紫金县凤安镇四龙村现病史：主诉：中山大学附属第五医院住院病历科别：普外4病房：北四床号：5住院次数：住院号：028915发现左颈部肿物2年余患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约2.5×2.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约4.0×4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者近期体重无明显改变。既往史：10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；否认“结核，伤寒”等急慢性传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。无重大外伤史及输血史。个人史：出生并生长于原籍，后于珠海打工，无烟酒等不良嗜好。否认有疫水、疫区接触史，平时生活规律，无重大精神创伤史。月经婚育史：13（4-5/28-30）LMP：2010-2-25，平素月经规律，量中等，色暗红，不含血块，无痛经，未见异常分泌物。已婚已育，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族中类似疾病者，否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。体格检查T:36.6℃R:20次/分P：80次/分BP:100/60mmHg发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。专科情况颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。辅助检查暂缺初步诊断：1、左侧甲状腺肿物性质待查：甲状腺腺瘤？甲状腺癌？甲状腺炎？2、右侧肾盂切开取石术后2010-3-5-11：10第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915首次病程记录2010-3-5-11：20患者中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。病史特点：患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约2.5×2.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约4.0×4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者近期体重无明显改变。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；体格检查：T:36.6℃R:20次/分P：80次/分BP:100/60mmHg发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915颈部浅表淋巴结未扪及。辅助检查：暂缺。初步诊断：1、左侧甲状腺肿物性质待查：甲状腺腺瘤？甲状腺癌？甲状腺炎？2、右侧肾盂切开取石术后诊断依据：1、中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。2、PE：颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。3、10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。鉴别诊断：1、甲状腺腺瘤支持点：因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动。不支持点：暂缺。结论：不排除无功能腺瘤或腺瘤内出血引起该甲状腺肿物可能性。予完善相关检查如：甲状腺功能、颈部彩超，必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。2、甲状腺癌支持点：中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面。不支持点：肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，肿物表面未闻及血管杂音。结论：不能排除。予完善相关检查如：甲状腺功能、颈部彩超，必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：0289153、甲状腺炎支持点：中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面。不支持点：无发热、颈部疼痛症状，触诊肿物无压痛，局部皮温正常，肿物增大较明显，无甲状腺激素分泌过多或过少之内分泌改变的临床表现。结论：基本可排除。必要时予完善相关检查如：甲状腺功能、颈部彩超，必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。诊疗计划：1、入院完善三大常规、病毒三项、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能、胸部正位片、甲状腺彩超。2、完善术前准备，择期手术治疗。3、术后抗感染治疗。2010-3-5-11：20吴一武患者中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。PE：颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。吴一武主任医师查房后指示：根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺，但肿物的性质未明，入院暂予完善相关检查，待相关检查结果恢复后再制定进一步治疗方案。2010-3-5-16:30术前讨论地点：普外4科医师办公室参加人员：吴一武主任医师、梁建深主治医师，杨志伟住院医师、徐涛实习医师等；第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915徐涛实习医师：汇报病历及相关检查化验报告（略）；杨志伟医师：患者中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。PE：颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺，但肿物的性质未明，为进一步明确肿物性质及缓解颈部压迫症状等，有手术指征，术前常规检查未发现明显手术禁忌症，已予安排手术，目前暂予完善相关术前准备。吴一武主任医师同意杨志伟医生分析及治疗方案，同意手术安排，术中注意认真分离，仔细操作，勿伤及周围重要结构。