医院感染管理重点科室管理制度

医院感染管理重点科室管理制度（一）洁净手术室医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院手术室（室）管理规范（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》及《医院洁净手术室建筑技术规范》(GB50333-2002)等法规，制订本制度。一、落实制度职责：有健全的医院感染管理组织和制度，职责明确。手术室管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防控制方面的知识，严格执行有关医院感染管理相关制度、措施及流程，履行岗位职责。二、加强区域管理：布局符合功能流程合理、洁污分开原则，环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手区；患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、规范手术室设置：手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术问应靠近手术室人口处。四、手术室环境卫生学的基本要求：1、配备非手触式流动水等洗手设施，严格手卫生管理。擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后后应洗手及手消毒。2、手术室的墙壁、地面艽滑、无裂隙，排水系统良好。手术室墙体表面、地面和设施、仪器等表面，手术前后每，Fl应进行湿式擦拭进行清洁、消毒，墙面擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。不同区域及不同手术问的清洁、消毒物品应分开使用。拖布、抹布应用不易掉纤维的材料。接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。3、消毒剂应符合国家标准，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更笨换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。五、医务人员应当遵循的基本要求：1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。2、所有工作人员严格执行手卫生规范，做好个人防护，防止锐器伤。3、医务人员应当遵守无菌操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。4、严格限制进入手术问的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。六、无菌医疗器械和敷料等用品的基本要求：1、手术重复便用的医疗器械、器具以及各种敷料应统一送消毒供应室灭菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域一次性使用的无菌医疗器械，器具等不得重复使用。2、使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌效期的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。3、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌后方可使用。4、进人手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。5、病人吸氧装置、雾化吸人器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具统一送供应室消毒，应当一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。6、手术器械清洗、消毒和灭菌质量管理：对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养及灭菌。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒一清洗一灭菌程序进行。七、废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。八、严格传染病筛查：手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应按照《医院隔离技术规范》要求，做好标准预防，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强个人防护，术后应进行终末消毒。九、定期做好监测：按照卫生部《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》，坚持做好工艺监测、理化监测。定期做好各种灭菌器、各类灭菌包等灭菌效果的生物学监测、手卫生、空气、物表监测等。（二）普通手术室医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院手术部f室）管理规范（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》及《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)等法规，结合实际，制订本制度。一、手术室工作人员应该遵守《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关要求、严格无菌技术操作，掌握预防医院感染的基本知识和技能，预防和控制医院感染暴发流行。二、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格区分污染区、清洁区，区域间标志明确。手术室内应设无菌问、一般手术间、隔离手术间；隔离手术问应设接近手术室人口处。每一手术间限置一张手术台。三、入室人员的管理：进入手术室工作人员必须更换衣服、裤子、鞋子、戴口罩、帽子。患有传染病者不得人室工作。手术病人人室前．必须更换清洁衣、裤，戴帽及穿脚套。工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌操作规程。做好个人防护，防止锐器伤。四、参观人员的管理：非本室人员未经许可不得入内。进修、实习人员须遵守医院感染相关规定。严格限制参观人数经手术室同意后，更换衣、帽、裤、鞋、戴口罩在指定区域活动，不得任意穿行。五、手术物品需定期消毒更换，有专人检查。手术用器具及物品必须一用一灭菌。无菌包内必须有化学指示卡。已打开的无菌包，须用无菌单遮盖，不得超过4小时。六、重复使用的医疗器械、器具以及各种敷料应统一送消毒供应室灭菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存柜内。已灭菌和未灭菌的物品应分室放置，并有明显标识。应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。麻醉用器具、物品应定期清洁和消毒。一次性使用的无菌医疗器械、器具等不得重复使用。七、手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下须重新灭菌后才能使用。器械护士不可从术者身后传递器械，需要时可在术者臂下传递，但不能低于台面。已取出的无菌物品不能放回原容器中。术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。手套破损，立即更换。八、无菌手术与感染手术应分室进行，无条件时，先做无菌手术，后做有感染手术。严格隔离管理。病人吸氧装置、雾化吸人器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具统一送供应室消毒，应当一人一用一消毒或灭菌，十燥或无菌保存。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗一灭菌程序进行。九、手术室应保持整洁，无尘无蝇虫等。每晨湿抹室内物体表面，用消毒液拖地，每日消毒空气2次。手术结束应开窗通风，湿性擦拭室内物品，用消毒液拖地面，清水擦净。每周应彻底清洁消毒手术室。专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗，晾干备用。接送病人的平车定期消毒，接送特殊感染病人后应严格消毒。废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、封闭运送、无害化处理。十、严格传染病筛查：手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，术后应进行终末消毒。十一、定期做好监测：按照卫生部《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》，坚持工艺监测、理化监测和生物监测。定期做好各种灭菌器、各类灭菌包等灭菌效果的生物学监测、环境卫生学和手卫生监测。十二、按照《医疗废物处理条例》及医院有关制度正确处理医疗废物。十三、按照医院有关医务人员职业防护制度、措施及流程，规范操作，防止锐器伤，防止发生医务人员院内感染。（三）消毒供应室医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，制订本制度。一、护理部应该按照卫生部《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》等三项强制性标准加强供应室的管理，建立健全医院感染管理组织、制度、措施和流程，职责明确。各类人员应经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制力方面的知识，应遵循标准预防的原则，遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；通风采光良好。三、集中管理，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由供应室处理和供应。四、清洗消毒设备及配套设施的管理：1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及柏应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清沈机、烘干机、车辆清洗装置等。设备科应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运。供应室负责日常维护和保养，建立设备档案；完整保存相关资料。2、检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、封口机以及清洁物品装载年等。3、压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器及低温等离子灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等应定期检测，有记录备档。4、应该配备相应的个人防护用品，如目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。五、布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。六、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；包装间无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达n类环境标准。七、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》有关要求处置。九、器械的清洗消毒／灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收原则：1、工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；回收车每次用后应清洗或消毒，干燥存放。2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录；尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率。3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理。十、耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清沈方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法，经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。火菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。十一、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式；灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。十二、建立质量控制追踪制度：有清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测，对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。离制度、环境卫生学及消毒灭菌效果监控制度、在职教育制度、职业防护制度及医疗废物管理制度等。并加强管理，认真落实。十三