2018年糖尿病足的筛查与评估精选版

糖尿病足的检查、评估与管理晋中市第一人民医院内分泌科陈逍丽幸运主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病幸运主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的规范管理多学科协作防治糖尿病足病幸运糖尿病足的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。幸运国外的流行病学资料糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。其中欧美国家更为多见。在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国），截肢率很高。在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。在糖尿病患者足溃疡中，80%是因为外伤而诱发或恶化。幸运国内的流行病学资料范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）幸运国内的流行病学资料常宝成等总结1997年5月至2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）幸运糖尿病足溃疡发病机制创伤周围神经病变血管病变幸运足溃疡发病机制图解糖尿病血管病变神经病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染坏疽大血管病变截肢幸运主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病幸运糖尿病足病检查以及评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。足的局部检查溃疡检查周围神经病变（DPN)检查血管病变检查足底压力检查幸运足溃疡的检查鞋子溃疡深度，是否累及骨组织是否合并感染溃疡面积溃疡的性质：是缺血性还是神经性幸运足溃疡合并感染临床征象糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据1）溃疡创面有脓性分泌物；2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；3）白细胞增多和发热等全身感染征象。糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。幸运足溃疡合并感染实验室检查常规检查：主要包括血常规、血沉、CRP（C反应蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。可以反映炎症的严重程度。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面分泌物拭子培养。强烈推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。BakkerK,etal.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011.DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.幸运糖尿病足的分级分级临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面溃疡，临床上无感染。2较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4局限性坏疽(趾、足跟或者前足背)5全足坏疽糖尿病足病的Wagner分级幸运足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每2~4d需要重新评估1次如果情况恶化,需要进行外科探查和足部MRI扫描以确定组织受累程度,评价治疗效果,决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。幸运周围神经病变的检查外观检查神经系统检查神经肌电图幸运外观检查皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：Charcot关节等幸运温度觉针刺痛觉踝、膝反射压力觉振动觉筛查方法神经系统检查法神经系统检查—筛查方法幸运振动感觉阈值（VPT）检查—Biothesiometer•早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。•预测糖尿病足溃疡风险0-15V-低风险16-25V-中度风险25V-高风险(x7)Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998•预测患者心脑血管疾病死亡率Coppinietal.JClinEpidemiol2000幸运温度觉•水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉•Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉幸运局部针刺痛/热痛觉检查：常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤定量感觉测定仪幸运DPN早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。1、JFamilyPract.1998;47:127–1322、DiabetesCare.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。———2010美国ADA指南2定期进行筛查及病情评价─全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN─对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查幸运下肢自主神经病变贴膜试验：根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症,而皮肤温度升高，提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。幸运运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活,关节有无畸形。神经肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐,不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。幸运足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形(如鹰爪足或Charcot足)、胼胝失明或者视力严重减退合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者幸运主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病幸运糖尿病足规范管理糖尿病合并LEAD规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）冉兴无.2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂志，2012，4:9.幸运糖尿病性LEAD的规范化管理一级预防：严格控制导致LEAD发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。二级预防：建议应用小剂量阿司匹林；同时指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3~6个月,并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。三级预防：在内科保守治疗无效时,需行各种血管重建手术,包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术1年保肢率为85%，腔内治疗为78%，未接受治疗的为43%。血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法。幸运足部处置过程中的五个关键要素高危足的定期检查识别高危足患者、家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗BakkerK,etal.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011.DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.幸运《2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南》所有糖尿病患者都应至少每年检查一次足部情况。有足溃疡危险因素的患者检查应该更加频繁，每1～6个月1次。分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。幸运足病教育主要内容每日行足部检查，如有否皮损、水疱，足趾间有否糜烂等；如果患者本人无法完成（比如视力受损）这种检查，应由其他能完成的人来进行）经常洗脚并擦干（尤其是趾缝）水温（低于40℃，一般主张先下手后下脚，手感到水温合适即可）不要使用加热器或热水瓶暖脚避免赤足行走和不穿袜子穿鞋幸运足病教育主要内容不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；每日检查鞋内侧；不穿挤脚或有边的鞋；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；穿无粗糙接口缝线的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；剪趾甲不要过度；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；定期去医院检查足部；一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医幸运合适的鞋袜神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚1～2cm。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够的空间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、溃疡时），患者应穿特制鞋具。幸运非溃疡病理因素的治疗对于高危患者，胼胝、趾甲和皮肤都应定期由专业人士治疗，如果可以，可以采用非手术的方法纠正足畸形。幸运主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病幸运37糖尿病足的多学科协作在过去,足病患者这样看病:内分泌科骨科外科皮肤科去那里?晕!烧伤科澡堂修脚工整形外科幸运理想的多学科协作团队内分泌代谢科医师、糖尿病教育护士血管外科医师骨科医师、普通外科医师矫形外科医师、创面外科医师、足踝外科医师血管影像医师皮肤科感染科医师心理学科医师、社会教育工作者糖尿病足治疗鞋定做者康复治疗小组幸运小结糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症应加强糖尿病足病筛查和评估糖尿病足病规范化处理具有重要意义强调糖尿病足病的多学科协作治疗幸运幸运