内分泌科病例讨论

内分泌科病例讨论病史患者，女，21岁。2011-03-143:40am从急诊科收入我科主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。现病史患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5℃，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。一般情况起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。既往史平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。体格检查T36.5℃，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查我院急诊科手指血糖22.9mmol/L余无任何检查结果如果这天晚上是你值班，如何处理？思考考虑什么诊断及鉴别诊断？需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？注意动态观察监测什么？治疗原则是什么？初步诊断1、1型糖尿病依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。2、糖尿病酮症酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。鉴别诊断1、乳酸酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反应依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。检查血常规st!尿常规st!粪常规+隐血st!血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项st！血气分析st!心梗三项st!床边胸片床边心电图ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸DKA急诊处理原则1.大量补液（l）量:大量，快速，先快后慢（2）种类：先盐后糖2.小剂量常规胰岛素静脉输注（1）用量：0.1U／kg／h3．纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）4．纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐）5．对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）血常规2011-03-14,03:06amWBC14.10*10^9/L↑,N%83.5%↑,N#11.8*10^9/L↑,E%0.1%↓,E#0.01*10^9/L↓.RBC150g/LPLT265*10^9/L尿常规2011-03-14,03:06am尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无明显异常粪常规结果未出血气分析2011-03-14,03:06amPH7.228↓,PaCO215.6mmHg↓,PaO2151.6mmHg↑,AB6.4mmol/L↓,SB11.2mmol/L↓,BE-18.5mmol/L↓.血生化2011-03-14,03:06am电解质：K+3.49mmol/L↓,Na+135.6mmol/L↓,Cl-109.0mmol/L↑,P0.20mmol/L↓,Mg2+0.63mmol/L↓,肾功能：肌酐22.0umol/L↓BUN正常,尿酸559.9umol/L↑肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L↑,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L↑,α-羟丁酸脱羧酶195U/L↑,余正常范围血脂:TC5.98mmol/L↑,TG2.33mmol/L↑胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L↑,胱氨酸蛋白酶抑制剂C0.49mg/L↑静脉血糖：15.27mmol/L↑血沉2011-03-14,03:06amESR:45mm/L↑床边胸片右下肺感染床边心电图1、窦性心动过速2、心肌复极异常根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。注意观察及监测的内容1、心电监护2、每一小时测一次手指血糖3、上尿管，便于动态观察尿量其余检查结果2011-03-14,10:00am尿HCG(-)2011-03-14,10:00am心梗三项:CK-MB:7.0ng/ml↑,TnTI:0.03ng/ml,肌红蛋白55.6ng/ml2011-03-14,10:00am血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定）2011-03-14,10:00am复查血电解质K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L↓,Cl-122.2mmol/L↑,Ca2+1.98mmol/L↓果糖胺705umol/L↑（正常值205-285umol/L）糖化血红蛋白14.1%↑（正常值4.27-6.07%）ICA(-),GADA(-)甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。后续治疗及复查2011-03-15，8:00am血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%↓2011-03-15，8:00am血生化：K+3.38mmol/L↓，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L↑，Ca2+2.10mmol/L↓,尿素1.31mmol/L↓，肌酐20.0mmol/L↓,尿酸154.9mmol/L↓，碳酸氢根19.0mmol/L↓。2011-03-15，8:00am血气分析PH7.405,PaCO230.6mmHg↓,PaO2107.1mmHg↑,AB18.7mmol/L↓,SB20.7mmol/L↓,BE-4.7mmol/L↓.2011-03-15，8:00am尿常规（-）2011-03-15，20:14复查电解质：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L↑，Ca2+2.03mmol/L↓正常值3.5-5.1136.0-145.098.0-107.02.15-2.550.87-1.450.87-1.45电解质K+Na+Cl-Ca2+Mg2+P2011-3-1403:06AM3.49↓135.6↓109.0↑2.300.63↓0.20↓2011-3-1410:00AM4.50132.2↓111.2↑1.98↓2011-3-1508:01AM3.38↓136.4108.6↑2.10↓2011-3-1508:14PM3.75139.8109.1↑2.03↓正常值7.35-7.4535-4580-10021.4-27.321.3-24.8-3.00-+3.00-3.00-+3.0024.0-32.091.9%-99.0%血气分析PHPaCO2PaO2ABSB全血BE细胞外液BECO2总量SaO22011-3-1403:06AM7.228↓15.6↓151.6↑6.4↓11.2↓-18.50↓-21.20↓6.8↓98.62011-3-1410:00AM7.275↓26.3↓166.7↑11.9↓14.6↓-13.00↓-14.90↓12.798.92011-3-1508:01AM7.40530.6↓107.1↑18.7↓20.7↓-4.70↓-6.00↓19.7↓98.0血糖3月14日2AM3AM4AM5AM6AM7AM8AM9AM20.115.412.215.420.713.112.88.810AM11AM2PM4PM7PM9PM11PM8.69.99.84.415.915.712.23月15日1AM3AM5AM7AM9AM8.19.49.497.211Am2PM晚餐前晚餐后睡前3AM109.912.99.398.93月16日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM10.59.5138.811.38.6拒53月17日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.114.110.56.710.59.38.75.83月18日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.810.911.27.314.922.710.410.23月19日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM9.710.59拒20.28.412.96.33月20日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.210.811.3813.910.110.85.83月21日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM4.91、全身组织对糖利用障碍2、肝糖异生增加胰岛素↓升糖激素↑脂肪分解↑血糖明显升高高渗利尿，脱水，电解质紊乱游离脂肪酸↑酮体↑酸中毒酮症