有线宽频客户入网受理登记表

有线宽频业务客户登记表第一联公司留存（白联）客户编号:第二联客户留存（黄联）客户名称有线电视编码安装地址区路/街通讯地址同上邮政编码个人客户移动电话住宅电话传真联系人联系电话移动电话单位客户经办人姓名办公电话移动电话传真证件名称证件号码发证单位用户类别□单位□个人IP类型动态IP静态IP申请IP地址数产品类型有线Modeme家游(无线)e版其他收费类别□包月□其他：开户银行银行帐号开户人名称(代付款客户)服务密码（6位数以上）兹声明：以上所填内容属实。本人（本单位）已认真阅读并同意本登记表内容及背面的《有线宽频服务协议》（代银行托收协议）及《互联网信息安全承诺书》，现予以确认并签署。个人客户申请人签名：代办人签名：单位客户经办人签名:代办人身份证号：单位盖章:日期：年月日日期：年月日以上资料已核实。发展人：收表日期：年月日同意受理。深圳市天威视讯股份有限公司开户银行（盖章）：日期：年月日下栏由天威公司填写申请优惠套餐A(半年)套餐B(壹年)套餐C套餐D其他缴费情况安装调试费元设备押金元预交使用费元(使用[]月)合计元备注特别提示：备注仅包含提示性信息，不构成本登记表及其附属协议的一部分，并对其无约束力。深圳市天威视讯股份有限公司网址：服务电话：83060666印刷时间：2006年3月文件编号:T-R-OP/PR13-13版本号：TB14