中国急诊重症肺炎专家共识-黄中伟

中国急诊重症肺炎临床实践专家共识黄中伟2018.9.28肺部感染概况重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗肺部感染概况重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗18%29%18%诊断为社区获得性肺炎的患者符合重症肺炎标准重症肺炎患者死亡率约29%Prina,etal,CritCare.2016Oct1;20(1):267.0.1620.210.1110.3510.1010.1290%10%20%30%40%50%墨西哥巴西哥伦比亚委内瑞拉智利阿根廷住院肺炎治疗患者死亡率0.0840.120.1320.1720%6%12%18%24%30%50-64岁65-74岁75-84岁85岁不同年龄组肺炎住院患者死亡率肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生率亦增加！肺炎已成为人类常见感染疾病之一，病死率高.BuzzoAR,etal.IntJInfectDis.2013Sep;17(9,e673-7.2005-2014年中国CHINET呼吸道分离菌分布02468101214161812345678916.7%16.5%14.8%11.8%7.1%5.8%3.8%3.7%3.1%鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金葡菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌G-菌是肺炎的主要病原体占所有病原体的78.8%。杨青,等《中国感染与化疗杂志》2016年5期细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药从三个角度关注肺炎患者的治疗010203重症肺炎(severepneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。概念肺部感染概况重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎001002003诊断标准004重症肺炎①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。•具备前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎•在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。•SCAP目前在国内外无统一的界定标准。•患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。•国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。重症肺炎(severepneumonia)美国IDSA／ATS制订的重症肺炎判定标准•主要标准：•①气管插管需要机械通气；•②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物•次要标准：•①呼吸频率≥30次／min；•②Pa02／Fi02≤250mmHg；•③多肺叶浸润；•④意识障碍和(或)定向障碍；•⑤血尿素氮≥20mg／dL；•⑥白细胞减少症(WBC4×109／L)；•⑦血小板减少症(PLT100×109／L)；•⑧体温降低(中心体温36℃)；•⑨低血压需要液体复苏。•符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。•主要标准：•①气管插管需要机械通气；•②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物•次要标准：•①呼吸频率≥30次／min；•②Pa02／Fi02≤250mmHg；•③多肺叶浸润；•④意识障碍和(或)定向障碍；•⑤血尿素氮≥7mmol／L；•⑥低血压需要积极的液体复苏。•符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。中国2015年成人CAP指南新简化诊断标准病情评估肺炎评分系统：CURB-65&PSI&CPIS001脏器功能评分系统：MODS评分、SOFA评分、APACHEⅡ评分002•意识障碍、呼吸频率≥30次/min、低血压、尿毒症（BUN7mmol/L）、年龄≥65岁共5项，每项1分•CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准1.肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-65LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。1.肺部感染严重程度分层评分模式——PSI得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级≤70III级71-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压＜90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dL+20钠130mEq/L+20葡萄糖≥14mmol/L+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是70分II级71-90分III级91-130分IV级130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征CAP和HAP患者风险评估执行建议——根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎•临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情•有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施CPIS评分系统•分值越高，病情越严重，≤6分可以停用抗菌药物1.肺部感染严重程度分层评分模式——CPSI多脏器功能障碍综合征评分MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0—4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。全身性感染相关性功能衰竭评分SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0(正常)一4分(最差)，每天记录一次最差值。SOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。急性生理功能和慢性健康状况评分系统APACHE评分系统是由急性生理学评分(APS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中APACHEII评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。2.脏器功能评分系统辅助检查实验室检查001病原学检查002影像学检查003尿常规重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。生化检查生化检查：乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。血常规重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。大便常规重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。实验室检查•动脉血气分析•凝血功能•C一反应蛋白(CRP)•降钙素原(PCT)①PCT0.25ug／L时，可不使用抗菌药物进行治疗；②0.25ug/l≤PCT0.5ug／L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗；③PCT≥0.5ug/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；④PCT在2一10ug/L时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；⑤PCT≥10ug/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。•痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。•在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。目前细菌学标准为呼吸道分泌物细菌计数＞105CFU/mL，肺泡灌洗液＞104CFU/mL及防污刷＞103CFU/mL即可判定阳性结果。病原学检查•痰标本：•采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。•送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。•血标本：•采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前0.5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次／d，间隔0.5～1.0h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：1为宜。•送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。•肺泡灌洗液实验室检查•病毒分离：呼吸道样本分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。•肺炎支原体分离：呼吸道样本分离培养法被认为是MP干扰诊断“金标准”。•真菌的微生物标本及检测：•标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括真菌涂片、培养技术。•气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。•G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。•血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。•半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值。实验室检查•入院时常规进行正侧位x片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。•对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。影像学检查治疗抗菌药物使用001糖皮质激素002丙种球蛋白003对症支持治疗0041.1重症肺炎患者治疗策略：病原学特殊性SCAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。我国流行病学的特征：2015年国内CAP指南指出，需要收住IC