胃癌诊疗进展-王子卫

胃癌诊疗进展重庆医科大学附属第一医院普外科王子卫胃癌一、概述：1881年，BillrothI式手术诞生。1885年，创造了BillrothII式手术。1897年，Schlatter施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。1907年，Jamison和Dobson等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。胃癌一、概述：胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一；世界上也属胃癌高发国家。胃癌发病率（1/10万）日本长畸男100.2;女50.1;大阪男78.0;女38.5;中国上海男55.7;女21.0;美国洛杉矶白人男9.5;女4.6;黑人男16.2;女8.2;胃癌一、概述：胃癌病死率在各类恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。胃癌死亡率（1/10万）日本1990年男49.4;女27.5;合计：38.8中国1992年男32.8;女17.0;合计：25.2美国1990年男7.0;女4.4;合计：6.1德国1990年男21.7;女19.7;合计：21.2胃癌一、概述：发病年龄在40～60岁之间，高峰年龄在60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）。男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。胃癌二、病因：1、环境与饮食因素靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。胃癌二、病因：Mirvish的“亚硝酰胺病因学说”，前体物NO2－、NO3－和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。胃癌二、病因：2、种族及遗传因素夏威夷的人种胃癌发病率（1／10万）男女夏威夷人36.618.6日本人34.015.1中国人10.06.9胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。胃癌二、病因：3、癌前病变胃腺瘤性息肉，＞2cm者有恶变倾向，多发＞单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。胃溃疡，癌变率为5%。萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌，1.3%－8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。胃癌二、病因：4、胃幽门螺杆菌（HP）－－重要危险因子和启动因子之一。HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4%。HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3～6倍。胃癌二、病因：Hp感染与胃癌发生的机制：⑴HP感染使胃液中氨含量升高；中和胃酸，降解硝酸盐。⑵HP感染时清除氧自由基的能力下降；引起DNA损伤及基因突变。⑶类似病毒致癌原理。HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。胃癌三、病理：1、发生部位：早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底贲门部，23.0%；胃体部15.0%。胃癌三、病理：2、大体类型：⑴早期胃癌，隆起型，浅表型，凹陷型，特殊类型：小胃癌，微小胃癌，一点癌；浅表广泛性胃癌；中心点状进展期胃癌（61%）。⑵进展期胃癌，Borrmann分型法胃癌三、病理：3、组织学类型：腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌）未分化癌（弥漫型癌）类癌、鳞状细胞癌：少见胃癌三、病理：4、转移途径：⑴淋巴转移，主要的转移途径，手术时，60－75%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%→21%。跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。⑵直接蔓延，水平方向、垂直方向。⑶血行转移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。⑷腹膜种植，Krukenberg瘤、Blumer式架胃癌三、病理：5、临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期P－－术后病理组织学证实T－－肿瘤浸润深度N－－淋巴结转移状况M－－远处转移胃癌三、病理：JRSGC的TNM分期：以I站为1－6组、Ⅱ站为7－11组、Ⅲ站为12－16组。是以正常淋巴引流分站；AJCC/UICC的TNM分期：N1－距原发灶边缘≤3cm；N2－距原发灶边缘﹥3cm。是强调以距离决定分期。N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。胃癌三、病理：经典N分期的缺点：⑴JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与Ⅲ站；⑵AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；⑶两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。胃癌三、病理：1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM分期，以局部淋巴结转移有1－6枚者为N1,7－15枚者为N2，﹥15枚者为N3。定性－－定量日本、韩国两篇文献按此新的N分期作回顾性分析，并与旧的N分期作比较，结果皆优于旧的定性N分期。胃癌四、临床表现及诊断1、表现－－－－无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等，肿瘤已属晚期。重视－－40岁以上病人胃癌四、临床表现及诊断2、诊断－－－－早期发现是本事X线气钡双重造影：86.2%电子胃镜：刚果红、美兰染色；组织学检查：阳性率达95%胃癌四、临床表现及诊断3、新的辅助检查方法⑴超声胃镜－－T分期：88%－99%N分期：53.8%－86%⑵腹腔镜检查－－Anderson报告优于CT及B超检查，肿瘤切除率达97%。胃癌四、临床表现及诊断⑶MRI及CT检查－－张挽时等依据CT所见结合临床将胃癌分成三种类型：局限型－胃壁增厚，无邻近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除术；胃周浸润型－肿瘤已侵犯胃周脂肪层，常有局部淋巴结肿大，需行扩大根治术；广泛侵犯型－多个脏器受到侵犯，只能行姑息性手术。胃癌四、临床表现及诊断⑷病理学检查免疫组化染色－印戒细胞癌，胞浆中兰染的粘液，阳性率87.5%；CEA粘液染色－胞浆中棕黄色颗粒，假阳性率较高，对腺癌细胞敏感性强；AgNOR检测－在良恶性细胞中AgNOR计数有明显差异（P＜0.01)。胃癌五、治疗Kaibara分析了20年外科治疗胃癌1906例，根治性切除1215例，结果：总的5年生存率73.4%。其中，m-癌92.3%，sm-癌91.1%，Pm-癌79%,SS-癌70.9%，S-癌47.4%。N087.8%，N228.5%胃癌五、治疗㈠治疗原则：1、早期诊断、早期治疗；2、术前、术后辅助化疗、免疗；3、减量手术；4、并发症治疗。胃癌五、治疗㈡手术治疗1、胃癌的生物学行为早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达5－6cm。胃癌五、治疗晚期：BorrmannⅠ、Ⅱ型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，因此，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；而BorrmannⅢ、Ⅳ型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达5－6cm。尤其是BorrmannⅣ型可以侵及全胃，看不到明显的界限。胃癌五、治疗2、手术切除范围及淋巴结清扫胃癌切除三原则：根治、安全、功能粘膜内癌、局限型进展期癌－－癌缘3－4cm切除；粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌－－癌缘5－6cm切除；BorrmannⅣ癌－－全胃切除。淋巴结清扫－－D0、D1、D2、D3胃癌五、治疗3、根治程度A级－－D＞N，切缘1cm无浸润。B级－－D＝N。C级－－尚有肿瘤残留者。胃癌五、治疗4、手术方式：⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。由于早期胃癌淋巴结转移率高达43%，D1术后5年生存率（90.1%）不及D2术后（97.3%）。胃癌五、治疗⑵内镜下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。胃癌五、治疗⑶腹腔镜手术优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。胃癌五、治疗⑷根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段3－4cm；远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上。胃癌五、治疗⑸全胃切除术－－目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除术。困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。重建术式：Roux-en-Y吻合术空肠间置术胃癌五、治疗⑹姑息性手术－－C级手术减量切除－－切除局部病灶，残留远处转移灶；减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。胃癌五、治疗㈢化学疗法：原则－60岁↑，慎用；70岁↑，不用。进展期胃癌根治术后的辅助治疗；转移或复发胃癌的主要治疗手段。胃癌五、治疗1、新辅助化疗，是在手术前给予辅助化疗。1－3个疗程。优点：a.可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1－7天由于体内肿瘤总量减少而加速生长；b.可避免体内残留的肿瘤术后因免疫抑制而容易转移；c.使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散。胃癌五、治疗2、根治术后的腹腔内化疗胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃癌病人最常见的死因。药代动力学显示，腹腔内药物浓度＞血药浓度（400倍），既可避免大剂量静脉用药的毒副作用，又可使腹腔内残余癌灶浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加化疗药物对癌细胞的杀伤力。胃癌五、治疗3、晚期胃癌病人的全身化疗文献报道：对晚期胃癌病人的联合化疗，其中位生存期明显优于仅仅给予最好的支持治疗。但由于病人的营养状况不良、化疗所致毒副反应、治疗相关死亡。1年生存率低于50%。胃癌五、治疗4、动脉灌注化疗特点：a.局部肿瘤组织药物浓度明显提高；b.全身副作用降低，而局部脏器药物反应相对较重；c.局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高；d.疗效明显提高。动脉灌注化疗主要用于转移性肝癌的治疗，动脉插管的方法有手术中经胃网膜右动脉插管置泵或术后经股动脉插管。胃癌五、治疗5、化疗常用方案：⑴单药喃氟啶200mgtid40g；氟铁龙0.2qid21d；（14.3%）⑵联合用药EAP方案Preusser（1987）报告CR21%，有效率73%。验证后有效率43%。副作用较大。FTP方案Kikuyama（1998）报告有效率37.9%。胃癌五、治疗㈣预后：文献报道粘膜癌的5年生存率约为98％，粘膜下癌约为88.7%。两者之间的差异在于淋巴结的转移，粘膜内癌淋巴结转移率为5%－6.1%；而粘膜下癌为14.6%－25%。据统计，早期胃癌淋巴结转移阳性的特征为：⑴伴有溃疡或溃疡疤痕的凹陷型病灶；⑵组织学上以未分化型癌居多；⑶肿瘤直径较大，粘膜内癌20mm，粘膜下癌10mm。胃癌五、治疗影响预后的因素还包括：肿瘤的大小－＜2cm，预后好，＞2cm，预后差。生长方式－团块状预后好，弥漫性预后差。组织类型－乳头状腺癌32.9%，粘液细胞癌15.8%。手术的根治度－A级＞B级＞C级