中国2型糖尿病防治指南-PPT-演示文稿

中国2型糖尿病防治指南（2017年）版--要点提示广州医科大学附属顺德医院内三科修订历程•中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订,形成《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。•以下主要为2017版指南中的要点提示内容。中国2型糖尿病流行病学•我国成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%，各民族有较大差异•肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍•未诊断糖尿病比例达63%表1我国7次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总糖尿病的诊断与分型•空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断•按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型表2糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期表3糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常糖尿病三级预防策略•针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）•如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT（A）•糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）糖尿病三级预防策略血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）•对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）•对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗糖尿病教育和管理糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能（B）糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策（A）糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费（B）医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育（B）采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育（B）•1.糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我管理教育，掌握相关知识和技能，并且不断学习。•2.糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，以此指导临床决策。•3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课，该课程应包含延迟和预防2型糖尿病的内容，并注重个体化。•4.糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费。•5.当提供糖尿病自我管理教育和支持时，健康教育提供者应该考虑治疗负担和患者自我管理的自我效能和社会与家庭支持的程度。•6.医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能全面的糖尿病自我管理教育。•7.在规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上，为患者提供糖尿病自我管理教育。一基本原则糖尿病教育的基本内容•（1）糖尿病的自然进程；•（2）糖尿病的临床表现；•（3）糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；•（4）个体化的治疗目标；•（5）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；•（6）规律运动和运动处方；•（7）饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；•（8）SMBG和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；•（9）SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；•（10）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；•（11）特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；•（12）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；•（13）糖尿病患者的社会心理适应；•（14）糖尿病自我管理的重要性。血糖监测血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA1c和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测。本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。血糖监测具体原则如下：（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根据治疗需要监测血糖；（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；（3）使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖；（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；（5）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7%（A）;血压130/80mmHg；LDL-C2.6mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI24.0kg/m2更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应（B）相对宽松的HbA1c目标（如8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症（B）2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗（A）2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗（A）2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）表4中国2型糖尿病综合控制目标表5糖化血红蛋白（HbA1c）与平均血糖关系对照表2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；二甲双胍为单药治疗的首选，在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍；本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径图2型糖尿病高血糖治疗简易路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成（A）应在评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好（B）•参考美国糖尿病学会（ADA）2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求[82-83]，确定糖尿病医学营养治疗的目标：•1.维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。•2.供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。•3.达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。•4.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。•5.控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。医学营养治疗的目标2型糖尿病的运动治疗成年2型糖尿病患者每周至少150min中等强度有氧运动（B）成年2型糖尿病患者应增加日常身体活动，减少坐姿时间（B）血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎重运动治疗（B）高血糖的药物治疗生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双胍是单药治疗的首选（A）在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B）胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素（A）胰岛素的多次注射可以采用每天2~4次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A）对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A））图2型糖尿病胰岛素治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖2型糖尿病的代谢手术治疗肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗（B）代谢手术需要多学科共同协作，进行术前、术中及术后的全程管理（C）手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态（C）2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素（A）糖尿病患者至少应每年评估心血管病变的风险因素（B）对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险（A）心血管病变风险因素的控制（一）降压治疗一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（A）老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值（A）糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（B）糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案（A）五类降压药物（ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药（A）心血管病变风险因素的控制（二）调脂治疗推荐降低LDL-C作为首要目标。依据患者ASCVD危险高低，推荐将LDL-C降至目标值（A）临床首选他汀类调脂药物（A）。LDL-C目标值：极高危1.8mmol/L，高危2.6mmol/L起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（C）心血管病变风险因素的控制（三）抗血小板治疗糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防（A）ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防（B）阿司匹林（75~100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险