6宏观经济与医疗市场筹资制度安排的经济学分析20

1宏观经济与医疗保险医疗筹资制度的经济学分析刘国恩博士北京大学国家发展研究院PKUNationalSchoolofDevelopmentEmail:[e-mail]《宏观经济与健康投资》第六讲，2014-3-30现代福利国家特征：社会保险现代福利国家的社会保险德国：《疾病保险》1883；《事故保险》1884；《养老保险》1889；《失业保险》1927等英国：《国家健康服务》1948美国：《社会保障法》1935；《PatientProtectionandAffordableCareAct》2010社会保险的特点与作用政府主导：公共税收财政投入为主覆盖全民：强制性收入再分配：社会公平、文明、稳定2WilliamBeveridge（1908-2006）OttoBismarck1815-1898社会保险的基本类型社会保险主要类型社会保障：养老、抚恤金等失业保险：工作缺失补助伤残保险：劳动失能补偿医疗保险：支付医疗费用医疗保险与其他的根本区别非医疗保险的共同点：资金分配，“政府-需方”双边关系；退休养老金，可预测、惠及全民；医疗保险的特有属性：服务分配，“政府-服务-需方”多边关系，不可测、非所有人所需，因此复杂很多。3美国财政支出变化：1953-2003国防,69.4医保,0.4社保,3.6工保,5其他,21.6国防,18.8医保,21.7社保,22工保,15.5其他,22419532003保险：是什么、为什么？保险：金融手段，使得人们可以跨空间、跨时间进行资源调节，促进人类有限资源的使用效率跨空间人群的资源调节：病患–健康，之间的调节跨时间的资源调节：风光-没落，贫穷-富足，之间的调节保险的价值：天下哪有白吃的午餐？同样的资源，好时光→差时光、富足→贫穷增值吗？边际效用递减律：第一个冰淇淋和第二个冰淇淋的享受；消费平滑偏好？（今年消费￥5万，明年消费￥5万）vs（今年消费￥9万，明年消费￥1万）5消费平滑：保险促进效用福利？6200030001000财富效用U2U3U1U*U*=(U1+U3)/2U*U2保险：平滑消费、福利增加未来消费的不确定性边际效用递减律：不确定状态的平均效用〈确定平均状态的效用保险价值：使人们可以通过参加保险，事前获得确定平均状态的效用精算公平保费(ActuariallyFairPremium,AFP)：如果不考虑管理成本和利润，保险公司收取的保费=事故发生率Х事故总费用AFP条件下，全险即最优保险价值理论：一般讨论7WW-C1W-C2W-pC1W-pC2EUw-pC2Uw-pC2EUw-pC1Uw-pC1推论1：医疗费用C越高，保险价值越大，保险需求越强？推论2：医疗风险p太高或太低，保险价值都趋小，保险需求降低？8保险挑战：逆向选择、道德风险扭向选择AdverseSelectionIndividualsknowmoreonCostthaninsurer,leadingtoinsurereithercharginghigherorlosingmoney(lemoncarmarketfailure)Marketresponses:1)publicuniversalcoverageatpoolingequilibriumofallpeoplewithriskaverse,riskneutral,andrisktaken;or2)differentialpricingfordifferentriskprofilesatdifferentialequilibriums道德风险MoralHazard事前行为Ex-ante(QinandPeng,2014)事后行为Ex-post(OveruseorUgain?)GeorgeAkerlof2001NobelWinnerLemonCarMarketSignalingTheory保险制度：福利经济学分析9无保险福利=需方(F+A)+供方(B+H)=F+A+B+H;有保险福利=需方(F+A+B+D)+供方(A+G+B+H)–纳税人(A+G+B+D+C)=F+A+B+H–C待商榷问题：∆U（无谓损失C，健康人+患者）≥∆U（患者过度消费），平滑消费？医疗卫生是公共品吗？先看看私人品的一般属性个人产权，排他性（excludable）边际成本，竞争性（rival）市场价格机制的有效配置：MC=MB(非外部性）市场需求=个人需求横向之和（量）10112113S=MCMB=MC公共品的基本属性公共品（Publicgoods）非个人所有，非排他性（non-excludable）零边际成本，非竞争性（non-rival）市场价格机制的效率损失：MCMB（外部性）市场需求=个人需求纵向之和（P）11110.5111.51S2=MC=0公共品的不同程度12排他性程度边际成本度准公共品：拥挤公路纯公共品：国防纯私人品：医疗服务准公共品：消防《公共部门经济学》byJStiglizJosephEStiglitz,1943–2001NobelWinner医疗卫生:MeritGood合适吗？MeritGood:优效品或有益品Ameritgoodisacommoditythatanindividualorsocietyshouldhaveonthebasisofsomeconceptofneed,ratherthanabilityandwillingnesstopay(Musgrave1959)正外部性强：教育，公共健康因为排他性：个人的实际消费常低于有效消费，政府财政投入成为必要；13RichardAMusgrave(1910–2007)现代公共财政奠基人医疗卫生服务：MeritGood！公共卫生服务直接正外部性非排他性；一定的竞争性市场主体的能力和动力？临床个人医疗服务间接、派生的个人正效性，为什么？间接正外部性：公共税收，健康人力资本等影响竞争性市场主体的能力和动力？14卫生费用支出构成：国际比较0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%古巴瑞典英国加拿大澳大利亚荷兰日本法国德国波兰匈牙利俄罗斯瑞士韩国墨西哥美国巴西新加坡印度中国政府卫生财政直接支出社会医疗保险支出个人自付私人保险支出其他（慈善）支出15资料来源：WHO,WorldHealthStatistics2012医疗服务的筹资模式：比较分析16个人筹资社会保险公共税收成本昂贵中度低廉覆盖有限广覆盖全民选择自主一定程度完全没有共济没有参保人群全民资金个人多元税收缴费基础个人风险收入收入/消费可及性所能所需所需PrinciplesinHealthEconomicsandPolicy,JanOlsen,2010；Gruber2005,PublicFinance个人筹资：商业保险，个人储蓄，亲友救助等社会保险：挤出效应，价值随事故的不确定性、负担费用高而增加中国医改的制度安排中共中央（2009）6号文件：《关于深化医药卫生体制改革的意见》“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。”五大重点制度：1）全民医保体系；2）强化基层医疗；3）均等公共卫生；4）基本药物制度；5）公立医院改革17公共财政的卫生投入：路径Supply-SideFinancing“补供方”投资手段：行政配置（预算、编制、规模）投资对象：公立医疗机构、医务人员Demand-SideFinancing“补需方”投资手段：医保基金管理部门投资对象：医保体系（统筹账户、个人账户）医疗服务：公立、民营机构，服务竞争18财政“补供方”模式：利弊分析公共卫生：补供方（利大于弊，为什么？）临床医疗：补供方（弊大于利，为什么？）2008年中国医院数共19712：9777（政府）；6048（社会/企事业）；3887（私立）第一个管理效率问题：供需矛盾？需求：不确定性，多元性，人口流动性；供应：根据什么确定？要素指标（资产、规模、人员）挑战：要素指标的科学性？对需求变化的反应性？资源配置的系统性低效问题：长期的供需失衡！19财政“补供方”的第二个问题要素管理强化定岗定员：人才流动障碍，看病更难！违背市场经济：阻碍要素市场流动，降低资源配置效率制约医疗队伍发展：固定编制管理，阻碍医疗人才的社会流动（与国家医改方案“多点职业”背道而驰）；并且进一步恶化医务人员的“走穴”现象；人才流失非常严重；看病难进一步加重：要素管理导致资源配置分布的“上优下劣”，“上大下小”；推波助澜就医行为的扭曲，大病小病大医院扎堆儿！20财政“补供方”的第三大问题医疗行业系统“寻租”和“腐败”问题委托-代理关系：行政配置资源（委托人不能直接有效参与资源配置）同等规模级别的机构竞争：竞争的基础和结果是“行政关系”的强化不同规模级别的机构竞争：规模垄断，寻租腐败！21自己的钱别人的钱自己的事节约×××××效果×××××节约×效果×××××别人的事节约×××××效果×节约×效果×MFriedman的“消费矩阵”理论（1912-2006）财政“补供方”的第四大问题中国医药产业的挑战？创新：人类生产力提升的关键（投入-产出效率）；创新：当下中国的最大“短板”，未来的“挑战”；创新：人力资本，法规支持，激励机制；“补供方”对创新的负激励：投入要素管理：分离、软化了“要素投入-产出效率”的关系，强化了“要素投入-社会资本”的关系，促使机构竞争资源的基础是“关系导向”，非“服务导向”（Porter的竞争基础错位理论）；非服务导向：产品、技术、管理的创新动力何在？22“补需方”保险模式：最大挑战？医疗市场的特殊性问题医患的信息不对称；需求的高度不确定性应对特殊性的关键：个人到人群的转变基础条件：1）人口流行病学与大数法则；2）诊疗、健康产出的信息化系统与管理；支付手段改革：从FFS到DRG，Capitation,GlobalBudget，建立供需“激励相容”的支付手段23“补供方”到“补需方”：四大转变资源配置主体的转变行政手段vs.国民参与资源配置基础的转变要素规模vs.服务产出行业发展导向的转变关系竞争vs.创新竞争医疗卫生的系统转变政府关注民生的直接体现，促进社会和谐；医疗资源配置的供需对接，促进使用效率；24补供方vs补需方：其他比较25补供方补需方优点①促进卫生服务的可及性②促进服务生产的规模经济③较低直接的管理成本④方便行政监管①资源跟着病人走，促进市场供需均衡；②促进医疗机构基于服务的竞争，可能提高消费者福利；③医疗机构受患者和医保机构的监督，行政部门不再直接配置配置④促进公立-私立医疗机构之间的公平竞争，优化社会资源缺点①资源配置失调，供需脱节②竞争缺失导致的效率问题③监管中的腐败问题④公共财政对民间投入的挤出效应⑤财政负担过重⑥“委托-代理”问题严重①医疗信息不对称问题，第三方付费可能导致医疗服务通胀②难以解决基层卫生的服务能力问题③需要保险管理机构，增加运行成本④监管难度大，难以界定医疗需求中国全民医保：三大保险制度城镇职工基本医疗保险1994年试点，1998年正式启动“6+2”筹资，实行“统账结合”覆盖全体城镇职工（包括农民工）新型农村合作医疗2003年底启动2013年政府补助280元/人以家庭为单位参保，覆盖所有农村（户口）居民城镇居民基本医疗保险2007年底启动2013年政府补助280元/人覆盖城镇非就业居民（包括儿童、学生、无工作者）26中国全民医保：覆盖人口（亿）1.381.61.822.192.372.52000.431.181.821.952