婴幼儿喘息的长期管理

婴幼儿喘息的长期管理婴幼儿喘息发病率高•喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约25~30%的婴儿发生过至少一次喘息•而到三岁之前发生过喘息的比例则大约为40%•原因复杂LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114婴幼儿喘息的常见病因常见病因少见病因罕见病因哮喘或反应性气道病支管肺发育不良闭塞性细支气管炎胃食管反流气道异物吸入先天性血管发育异常感染：毛细支气管炎、支气管肺炎、上呼吸道感染充血性心力衰竭囊性纤维化、免疫缺陷病纵膈肿瘤、原发性纤毛运动障碍气管、支气管发育异常LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114恶性肿瘤、声带功能障碍婴幼儿喘息的鉴别诊断•在诊断婴幼儿喘息时应特别注意鉴别胃食管反流、支气管异物、气管、支气管发育异常等具有喘息、气促或胸闷的疾病婴幼儿喘息的鉴别诊断下列特点的小儿应该考虑到先天畸形可能:1.突发或进行加重的喘息或呼吸困难；2.反复或持续喘息，经抗炎或支扩剂治疗无效；3.反复或持续进食困难或呕吐；4.胸片同一部位反复或持续肺炎或肺不张；5.局限性肺气肿、肺不张、纵隔移位原因不明。对这些患儿应该进一步检查包括纤维支气管镜、CT和MRI检查等以明确诊断。张维溪，李昌崇等.先天性呼吸系统畸形234例临床分析.中华儿科杂志，2009,47(6):105-108.婴幼儿喘息的鉴别诊断症状和体征可能的诊断进一步评估与喂养有关，伴咳嗽和呕吐胃食管反流24hPH监测、钡餐与体位变化相关气管软化、大血管异常血管造影、支气管镜、胸部X线、CT或MRI，心超颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻血管环血管造影、支气管镜、胸部X线、CT或MRI，钡餐伴有复杂呼吸系统疾病囊性纤维化、免疫缺陷纤毛功能监测，免疫功能汗液氯化物检测突发喘鸣伴窒息异物吸入支气管镜LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114婴幼儿哮喘诊断既往3岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断评分法诊断婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘婴幼儿哮喘诊断评分法凡年龄＜3岁，喘息反复发作者：1.总分≥5分，除外其他疾病者，诊断为婴幼儿哮喘2.喘息发作只2次，或总分≤4分，诊断为可疑哮喘凡年龄在3岁以内，喘息反复发作者计分原则：①喘息发作≥3次（3分）；②肺部出现喘鸣音（2分）；③喘息突然发作（1分）；④其他特应性病史（1分）；⑤一、二级亲属中有哮喘病史（1分）。喘一次----诊断毛细支气管炎喘二次---可疑哮喘或喘息性支气管炎喘三次以上--婴幼儿哮喘儿童哮喘诊断标准（中国儿童哮喘指南2008）1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关；2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.支气管舒张剂治疗有显著疗效；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。5.临床表现不典型者，行下列试验助诊：⑴有明显哮鸣音者：支气管舒张试验阳性；⑵无哮鸣音者，且FEV1＞75%：支气管激发试验阳性。学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!学龄前儿童喘息的病因和转归不同；•学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；•肺功能、气道炎症指标不能常规开展；•哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；•喘息表型（phenotypes）被推荐使用。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER，2011年幼儿童喘息的表型WheezingphenotypesInthepast,twomainclassifiationofwheezing(called‘wheezingphenotypes’)wereproposed1.Symptom-basedclassifiation.396thiswasbasedonwhetherthechildhadonlyepisodicwheeze(wheezingdurigdiscretetimeperiods,ofteninassociationwithURTI,withsymptomabsentbetweenepisoders)ormutiple-triggerwheeze(episodicwhee-zingwithsymptomsalsooccuringbetweentheseepisodes,e.g.duringsleeporwithtriggerssuchasactivity,laughing,orcrying2.Timetrend-basedclassifiation:thissystemwasbasedonanalysisofdatafromacohortstudy.392Itincludedtreat-sientwheeze(symptomsbeganandendedbeforetheageof3years);Persistentwheeze(symptonsbeganbeforetheageof3yearsandcontinued.beyondtheageof6years),andlatee-onsetwheeze(symptonsbeganafatertheageof3years)□以症状为基础的分类□以时间为基础的分类GINA2014喘息表型（Wheezingphenotype）1.发作性喘息Episodicwheeze间歇性喘息，常有感冒的临床证据，发作间期无喘息2.多因性喘息Multiple-triggerwheeze间歇性喘息恶化，但发作间期也有咳喘等症状，夜间（睡眠时）或因活动、哭笑而发生。BrandPL,etal.EurRespirJ,2008;32:1096-110喘息表型（Wheezingphenotype）1.早期暂时性喘息Transientwheeze3岁前发生并停止发作，常与早产及父母吸烟有关2.持续喘息Persistentwheeze3岁前起病，持续至6岁以后，常与病毒感染（RSV或其它病毒）有关3.迟发性喘息（哮喘）Late-onsetwheeze3岁后开始喘息,这些儿童有典型的特应症背景,往往伴有湿疹,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。MartinezFD,etal.NEnglJMed,1995;332:133-8婴幼儿喘息的的表型诊断存在困难婴幼儿喘息综合征异质性哮喘病毒感染相关性喘息其他毛细支气管炎BO反复牛奶吸入原发性纤毛运动障碍5岁以下儿童喘息的评估1.80%以上的哮喘起始于3岁前2.具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期3.从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断1）多于每月1次的频繁发作性喘息2）活动诱发的咳嗽或喘息3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4）喘息症状持续至3岁以后哮喘预测指标(API)哮喘预测指数：在过去一年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素主要标准次要标准1.父母哮喘2.有吸入变应原致敏的依据3.特应性皮炎1.有食物变应原致敏依据2.嗜酸粒细胞(4%)3.与感冒无关的喘息哮喘预测指标(API)•如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗•尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间婴幼儿喘息的长期管理毛细支气管炎的长期管理毛细支气管炎的急性期治疗•无特殊，对症处理•氧疗•控制喘憋：支气管扩张剂，激素，硫酸镁•抗病原体药物治疗：病毒细菌支原体•生物制品治疗丙球，抗IgE单抗•其他：高渗盐水毛支与哮喘关系•目前认为具有过敏体质者，发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎•毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘83例年龄2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息010203040506070801~2岁2~3岁喘息发生率（%）58%（n=83）(n=75)年龄（岁）76%KorppiMetal.AmJDisChild1993雾化吸入布地奈德对毛支炎患儿2年后哮喘发生的影响组别ABC治疗方法对症治疗布地奈德吸入0.5mgtid×7d布地奈德吸0.5mgbid×2m哮喘发生率（%）371812Atopy:physiciandianosedeczema,atleastoneSPTpositivecombinedwithfoodallergyordryandscalyskinKajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-202支持、改善通气、供氧、抗气管炎症反应，防治并存症及并发症β2RAM受体阻滞剂布地奈德毛细支气管炎的治疗雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法急性发作期的治疗雾化吸入布地奈德1mg/次，q8h重症毛支：雾化吸入布地奈德1mg/次+β2RA20min给1次*急性发作期后的治疗年龄3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿，雾化吸入布地奈德，剂量从1mg/d,逐渐减量,寻找最小维持量&疗程个体化，因人而异#*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复&逐渐减量(每1～3月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液0.25mg/d#疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月婴幼儿哮喘的长期管理5岁儿童哮喘的长期治疗方案降级治疗级别升级治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级非药物干预哮喘防治教育环境控制哮喘防治教育，环境控制应急药物按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂控制药物一般不需要选用下列一种*低剂量ICS*LTRA选用下列一种*中等剂量ICS*低剂量ICS加LTRA选用下列一种*中高剂量ICS加LTRA*中高剂量ICS加缓释茶碱*中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱选用下列一种*高剂量ICS加LTRA和口服小剂量糖皮质激素*高剂量ICS联合LABA与口服小剂量糖皮质激素中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46：745-753儿童常用ICS的估计等效每日剂量药物种类低剂量（μg）中剂量（μg）中剂量（μg）5岁≤5岁5岁≤5岁5岁≤5岁丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~4001000400布地奈德气雾剂200~600100~200~1000~4001000400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500500400布地奈德雾化悬液250~500~10001000中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46：745-753治疗评估1.对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2-6周后进行再评估2.必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗婴幼儿哮喘的停药指证1.无效停药2.用药2-6周，如无效，应停药，同时寻找可能的病因3.治疗3-6月，如无不适，可以适时评价，决定是否停药4.哮喘预测指数阳性，用药时间长重视停药后的随访1.停药时要注意与家长做好沟通2.停药后2-4周内要随访，观察停药后临床症状，如出现咳嗽气喘情况，恢复用药3.1-3月随访，主要是症状评估，肺功能检测停药后出现反复时的处理1.轻度咳嗽，观察，对症处理2.